Главная >  Публикации 

 

1. Анатомия артерий мозга



Вторым решающим условием являются физиологические возможности организма: степени работоспособности сердца, состояния сосудистой стенки, величины кровяного давления.

Нельзя не принимать во внимание также длительность процесса, приводящего к выключению кровоснабжения мозга по внутренней сонной артерии. Наряду с перечисленными выше факторами, быстрота закрытия сосуда определяет быстроту и степень вступления в действие коллатерального кровообращения. Исходя именно из этого, Дэнди, как известно, предложил постепенное выключение сонной артерии с помощью обведенного вокруг нее соединительнотканного тяжа. При использовании этого приема медленно происходящее образование рубцовой ткани вызывает сужение сонной артерии, которое сопровождается постепенным развитием вступающих в действие все новых и новых коллатеральных сосудов, подводящих кровь к мозгу.

Но не только эти факторы определяют изменения состояния мозговой ткани после закрытия одной из артерий, питающих мозг.

Как мы увидим дальше, не меньшее значение для исхода процесса имеет анатомическое строение сосудистой сети мягкой мозговой оболочки, обеспечивающее возможность коллатерального перехода массы крови из одной области мозга в другую по анастомозам между основными мозговыми артериями.

Поэтому к обсуждению важнейшей проблемы коллатерального кровообращения как мозга в целом, так и отдельных его областей при выключении соответствующих артерий правильнее приступать только после рассмотрения анатомического строения сосудистой сети мягкой мозговой оболочки и сосудисто-капиллярной сети мозгового вещества.

Рис. 2. Рентгенограмма черепа новорожденного ребенка. Видны сифоны внутренней сонной и позвоночной артерий (по Ароновичу).

с. вн. с.—сифоны внутренней сонной артерии; с. п.— сифон позвоночной артерии, о. с. а. — общая сонная артерия; п. а. — позвоночная артерия.

Внутренняя сонная артерия после вступления ее в полость черепа образует S-образные изгибы, отмечающиеся уже у плода на 3-м месяце эмбриональной жизни. Становясь все более отчетливыми, изгибы внутренней сонной артерии, получившие название «сифонов», окончательно оформляются к 5-му месяцу эмбриональной жизни. У новорожденного и взрослого человека сифоны в норме наблюдаются постоянно.

Мониц (Moniz, 1940) на основании больших артериографических исследований различает простой и двойной сифон. Первый, представляющий собой изгиб, обращенный выпуклостью кзади и соответствующий выходу артерии из сонного канала в кавернозный синус, наблюдался в 31% всех случаев, обследованных этим автором. Второй изгиб, также обращенный выпуклостью кзади, соответственно повороту артерии под клиновидным отростком, встречался значительно чаще и вместе с первым изгибом составлял 69% всех случаев (рис. 2).

Представляющие собой постоянное, отчетливо выраженное явление у человека S-образные изгибы внутренней сонной артерии у высших млекопитающих до настоящего времени специально не исследовались. Отсутствие такого рода исследований оставляет вопрос о сифонах внутренней сонной артерии у животных открытым. Во всяком случае у многих четвероногих млекопитающих внутренняя сонная артерия независимо от степени ее развития должна непременно давать один изгиб (изменение горизонтального хода артерии на вертикальный при вхождении в полость черепа).

Постоянная и хорошо развитая внутренняя сонная артерия у человека достигает значительного развития также у обезьян, однопроходных, сумчатых (кенгуру), ластоногих (морж, тюлень), насекомоядных (еж, крот, землеройка). Вместе с тем у некоторых неполнозубых и непарнокопытных (лошадь) сонные артерии недоразвиты. У большинства парнокопытных, а также у тигра, леопарда, морской свинки, лемура внутренняя сонная артерия почти полностью облитерирова-на (Б. К. Гиндце, 1947; Е. С. Яковлева, 1948; Вольф, 1938, и др.).

Рис. 3. Схема распределения ветвей средней мозговой артерии на поверхности мозга и анастомо-зирование их с ветвями передней и задней мозговых артерий.

1 — орбитальная ветвь орбито-фронтальной артерии; 2 — фронтальная ветвь орбито-фронтальной артерии; 8 — прецентральная артерия; 4 — артерия роландовой борозды; 5 — постцентральная артерия; 6 — нижняя теменная артерия; 7 — артерия угловой извилины; 8 — задняя височная артерия; 9 — средняя височная артерия; 10 —передняя височная артерия; 11 —артерия височного полюса.

Несколько кпереди от наружного угла зрительного перекреста внутренняя сонная артерия у человека делится на четыре крупных ветви: переднюю и среднюю мозговые артерии, переднюю артерию сосудистого сплетения бокового желудочка и заднюю соединительную артерию.

Среди ветвей внутренней сонной артерии наиболее крупным периферическим стволом является средняя мозговая артерия, часто представляющая собой непосредственное продолжение внутренней сонной артерии. Эта артерия, впервые появляющаяся у рептилий и развивающаяся из боковой обонятельной артерии рыб Эбби (Abbie), 1934, на островке в глубине сильвиевой борозды также делится на несколько ветвей.

Данные различных авторов указывают на большое разнообразие способов деления средней мозговой артерии.

Так, М. А. Тихомиров (1880) наблюдал деление этой артерии на 4 и иногда на 6 ветвей, К. Монаков насчитывал 5 ветвей, Дюре (Duret, 1874) —4 ветви, Фуа и Бейли (Foix, 1925; Bailey, 1936)—8, Б. К. Гиндце (1947) —9, С. С. Брюсова (1938) — И и т. д.

Артериографические данные Альмейда (de Almeida, 1940) указывают, что средняя мозговая артерия в основном дает три ветви. В 31 % всех случаев все три ветви возникают одна около другой, в 51 % оформляются два ствола, из которых один впоследствии снова делится на два и лишь в 18% средняя мозговая артерия образует один длинный ствол, прежде чем произойдет ее деление на ветви. Эти ветви свободно располагаются в субарахноидальном пространстве цистерны сильвиевой борозды, где они проделывают по своему ходу ряд изгибов.

Области распределения отдельных ветвей сильно вариируют, в зависимости от типа ветвления: рассыпного, магистрального, дихотомического, веерообразного (Б. Г. Шапиро, 1938; М. Д. Гальперин, Л. Гольд-штейн, 1938; С. С. Брюсова, 1938; Б. К. Гиндце, 1947, и др.). Однако область, получающая кровь по всем ветвям средней мозговой артерии, более или менее постоянна. Периферические ветви средней мозговой артерии снабжают вторую и третью лобные извилины, две нижних трети обеих центральных извилин, нижнюю теменную дольку, нижнюю половину верхней теменной дольки, срединный участок наружной поверхности затылочной доли, а также верхнюю, среднюю и прилежащую часть нижних височных извилин. (Подробное распределение периферических ветвей средней мозговой артерии изображено на рис. 3.) Описываемые в настоящей главе схемы распределения периферических ветвей передней, средней и задней мозговых артерий представляют собой результат исследований, проведенных различными методами.

Основные данные, полученные С. С. Брюсовой путем анатомической препаровки и ангиографического изучения сосудов мозга, были подтверждены и дополнены сотрудницей нашей лаборатории Е. В. Капустиной при инъекции сосудистого русла мозга пластмассой и желатиной с тушью. Исходя из этого, в качестве иллюстрации мы приводим схемы С. С. Брюсовой, несколько дополненные Е. В. Капустиной.

Характерной особенностью территориального распределения крови по любой из трех основных артерий мозга (передней, средней или задней) является тот факт, что поступление крови, движущейся по каждой из артерий в область распределения ее периферических ветвей, не ограничивается только собственным бассейном снабжения, но может распространяться и в области распределения ветвей обеих соседних мозговых артерий.

Приводимые ниже результаты исследований сотрудницы нашей лаборатории Е. В. Капустиной, задачей которой было проследить анатомическое строение сосудистой сети мягкой мозговой оболочки в отногене-зе, показывают, что перемещение крови из области снабжения одной артерии в другую может совершаться по широкой сети анастомозов. Анастомозы располагаются в областях, граничащих с бассейнами распределения ветвей каждой из основных мозговых артерий, соединяя периферические ветви артерий между собой. Указанные области представляют собой зоны смежного кровоснабжения.

Таким образом, периферические ветви средней мозговой артерии, располагающиеся в мягкой мозговой оболочке, вступают в соединение с периферическими ветвями передней и задней мозговых артерий, а периферические ветви передней мозговой артерии анастомозируют с ветвями средней и задней мозговых артерий и т. д. Наличие большого количества анастомозов, не уступающих по своим размерам диаметру соединяемых ими сосудов, создает анатомическую непрерывность сосудистой сети мягкой мозговой оболочки, являющуюся одной из основ физиологической целостности мозгового кровообращения.

Мы считаем совершенно не соответствующим нашим и имеющимся в литературе данным изображение ветвления мозговых артерий в мягкой мозговой оболочке в том виде, как это представлено Б. К. Гиндце в иллюстративной части его монографии (1947). Рисунки с препаратов сосудистой сети мягкой мозговой оболочки, приведенные Б. К. Гиндце, ни в малейшей степени не отражают действительных соотношений, и возвращают читателя к неправильному и давно отжившему представлению об артериях мягкой мозговой оболочки как артериях «конечных».

От верхней части сифона внутренней сонной артерии отходит вторая крупная ее ветвь — передняя мозговая артерия.

Делая изгиб у места своего отхождения, эта артерия идет затем в восходящем направлении, огибает колено мозолистого тела и в последующем своем ходе располагается над ним.

Относительно места отхождения этой артерии не существует, однако, окончательно установленного мнения. Старые исследователи Генле (Henle), 1876; Барделебен (Bardeleben), 1901, и др. считали, что она относится к системе средней мозговой артерии, тогда как М. А. Тихомиров, 1880, Л. В. Блуменау, Д. Зернов, Е. Я. Гилинский, 1934, Эбби (Abbie), 1934, и др. считают переднюю мозговую артерию ветвью внутренней сонной артерии.

В зависимости от наличия одиночной или двойной мозолистой краевой борозды (sulcus calloso-marginalis), наблюдается магистральный или рассыпной тип ветвления (А. С. Золотухин, 1934).

Согласно данным различных авторов, передняя мозговая артерия обнаруживает большое разнообразие в анатомическом распределении М. А, Тихомиров, 1880; Вырубов, 1902; Е. Я. Гилинский, 1934; М. Д. Гальперин и Л. Голъдштейн, 1938; А. С. Ионтов, 1938; Б. К. Гиндце, 1947, и др.. Более чем в половине всех исследованных Моницем (1940) случаев передние мозговые артерии располагались по одной с каждой стороны; на значительном количестве артериограмм (25%) можно было наблюдать две артерии с одной стороны и одну — с Другой. По две артерии с каждой стороны было найдено в 9,5% рассмотренных случаев. Реже (в 7% случаев) обе передние мозговые артерии шли по одной из сторон, в то время как на другой стороне передняя мозговая артерия отсутствовала. Лишь в 1 % случаев Мониц мог отметить всего одну артерию, снабжавшую соответствующие области обоих полушарий.

Обширный литературный материал точно так же показывает, что типичной для виллизиева круга человека является двойная передняя мозговая артерия при наличии связующих их передней соединительной артерии. Объединение двух артерий в непарный ствол, наличие лишь одной артерии, удвоение или утроение передней мозговой артерии принадлежат к сравнительно редким исключениям. Непарная передняя мозговая артерия, представляющая у человека, как уже было оказано, исключение, является обычной у низших обезьян, что дало повод некоторым исследователям называть подобный тип передней мозговой артерии «обезьяньим» Ротман (Rothmann), 1903; Б. К. Гиндце и А. Федотова, 1931.

Наиболее примитивный тип виллизиева круга, наблюдающийся у рыб, амфибий, рептилий и птиц, характеризуется отсутствием замыкания переднего конца. У этих животных передние мозговые артерии представлены двумя небольшими сосудами, расположенными на внутренней поверхности обонятельной доли.

У змей, черепах и крокодилов наблюдается слияние передних мозговых артерий с образованием одного сосуда. У ряда млекопитающих (еж, морская свинка, кролик, ласка, выдра, свинья и др.) соединение передних мозговых артерий с помощью передней соединительной артерии также отсутствует. Обе передние мозговые артерии, очень короткие, объединяются в непарный сосуд, ветви которого распределяются в переднем участке обонятельного мозга. С появлением мозолистого тела этот непарный сосуд на различном расстоянии обычно разделяется на две артерии, располагающиеся над ним Критчли (Critchley), 1930.

Большое разнообразие в расположении передних мозговых артерий было обнаружено у обезьян. В этом отношении интерес представляют исследования Ротмана (1903), проведенные как на низших, так и на высших человекообразных обезьянах.

Среди 32 экземпляров низших обезьян не было найдено ни одного случая с выраженным человеческим типом расположения передних мозговых артерий. Лишь у 3 ооезьян Ротман обнаружил строение передних мозговых артерий, до некоторой степени сходное со строением их у человека. В этих случаях отмечалось наличие обеих передних мозговых артерий и соединявшей их артерии, причем одна из артерий была развита сильно, а другая представляла собой тонкий сосуд. У остальных низших обезьян этой группы типичной была непарная передняя мозговая артерия, обнаруживавшая большое количество вариаций.

Подобное соотношение имело место и у гиббонов, где среди 4 исследованных экземпляров 3 имели непарную переднюю мозговую артерию.

У шимпанзе строение передних мозговых артерий иногда приближалось к человеческому типу. Ротман наблюдал у них строение артерий, напоминавшее таковое у низших обезьян, а также случай с типично человеческими соотношениями (рис. 4). Грюнбаум (Crunbaum, 1903) обнаружил среди почти такого же количества шимпанзе несколько иные соотношения. Преобладающим типом строения передних мозговых артерий, по данным этого автора, являлся человеческий, тогда как непарная передняя мозговая артерия была отмечена только у одной обезьяны.

Значительно более приближается к человеческому типу строение виллизиева круга у орангутангов. Из четырех имевшихся в распоряжении Ротмана орангутангов ни у одного не был найден тип строения, характерный для низших обезьян, но в то же время строение переднего конца виллизиева круга не было и типично человеческим. Следует отметить, что подобное значительное приближение к человеческому типу наблюдается не всегда.

Грюнбаум отмечает, что Бёлк (Bolk) при обследовании мозга орангутангов нашел в двух случаях: строение передней части виллизиева круга, встречающееся обычно только у рыб, некоторых амфибий, рептилий и птиц. В отмеченных случаях парные чередние мозговые артерии с помощью соединительной артерии не соединялись, и виллизиев: круг не-был замкнут. В то время как Грюнбаум относил всех антропоморфных обезьян по строению виллизиева круга к группе, общей с человеком, Ротман нашел возможным сделать это только по отношению к горилле, у которой имеются обе передние мозговые артерии и передняя соединительная артерия.

Рис. 4. Вариации передних мозговых артерий у обезьян (по Ротману).

Таким образом, в зависимости от сложности строения переднего конца виллизиева круга можно расположить виды обезьян в-, определенной последовательности. На самой нижней ступени находятся низшие обезьяны, затем идут гиббон, шимпанзе, орангутанг и, наконец, горилла.

На меньшем материале такие же данные были получены Б. К. Гинд-це (1947).

Исследования многочисленных авторов обнаружили большое разнообразие не только в способе образования передних мозговых артерий, но и в характере ветвления их, и в объеме, занимаемом их ветвями. Последнее обстоятельство, по мнению ряда авторов, в том числе Моннца и его сотрудников, не позволяет выделить определенные типы ветвления передней мозговой артерия. В то же время Дюре (1674) различал 5 периферических ветвей передней мозговой артерии, М. А. Тихомиров — 6, Критчли (1930) -4 ветви, а С. С. Брюсова (1938) и Б. К. Гиндце (1947)—даже 9. У человекообразных обезьян Шеллшир (Shellshear) установил наличие 7 периферических ветвей передней мозговой артерии.

Периферические ветви передней мозговой артерии охватывают всю внутреннюю поверхность лобной и теменной доли, начиная от лобного полюса и до теменно-затылочной борозды. Мозолистое тело, за исключением заднего отдела его, также получает кровоснабжение из передней, мозговой артерии. На поверхности полушарий она распределяется в первой и второй лобных извилинах и верхней части передней центральной извилины. На основании мозга передняя мозговая артерия обеспечивает кровью прямую извилину, обонятельный тракт и внутреннюю часть глазничных извилин (gyri orbitales).

Прилагаемая здесь схема распределения периферических ветвей этой артерии позволяет наглядно представить размер областей, которые она снабжает кровью (рис. 3, 5).

Рис. 5. Схема распределения ветвей передней и задней мозговой артерии на медиальной поверхности полушария и анастомозирование их между собой.

1 — орбитальная артерия; 2 — фронтополярная артерия; 3 — передняя лобная артерия; 4~ средняя лобная артерия; 5 — задняя лобная артерия; 6 — парацентральная артерия; 7 — верхняя теменная артерия; 8—артерия предклинья; 9 — перикалеанал артерия.

I—передняя нижняя височная артерия; II—средняя нижняя височная артерия; III — задняя нижняя височная артерия; IV — язычная артерия; V — шпорная артерия; VI — теменно-заты-лочная артерия.

'Рис. 6. Схема, иллюстрирующая многообразие вариаций передней соединительной артерии у человека (по Моницу).

У человека передний конец виллизиева круга в подавляющем большинстве случаев замкнут передней соединительной артерией. Альмейда наблюдал это явление в 86% всех случаев на артериограммах человеческого мозга.

Небольшая по размеру передняя соединительная артерия обнаруживает удивительное разнообразие по своему расположению и строению, отмеченное многочисленными исследователями М. А. Тихомиров, 1880: В. М. Годанов, 1929; А. Я. Подгорная, 1936; Б. К. Гиндце, 1947, и др..

Сравнивая данные различных авторов, можно сделать вывод, что наиболее характерной для мозга взрослого человека является одиночная передняя соединительная артерия.

Изучение сотрудниками Моница (1940) большого количества арте-риограмм взрослых людей подтвердило многочисленность вариаций и аномалий передней соединительной артерии, что хорошо видно на рис. 6, взятом из монографии Моница (1940).

Не менее изменчивой в отношении размера и положения является задняя соединительная артерия, в нормальных условиях располагающаяся между внутренней сонной и задней мозговой артериями. Благодаря этой артерии осуществляется замыкание заднего отдела виллизиева круга и объединение двух источников, доставляющих кровь к головному мозгу.

На препаратах сосудов основания мозга задняя соединительная артерия обычно представляет собой тонкий сосуд с диаметром, значительно более узким, чем остальные артерии, входящие в состав виллизиева круга.

Однако ряд авторов указывает, что у плодов, как правило, задняя соединительная артерия имеет диаметр равной величины с другими артериями Г. Д. Аронович, 1939; Е. С. Яковлева, 1948. Начиная с 5—7-го месяца внутриутробной жизни (у плода 25—35 см длины), остальные артерии значительно увеличивают ширину своего просвета, в то время как диаметр задней соединительной артерии остается узким. Вследствие незначительной величины этой артерии М. А. Тихомиров (1880) считал, что роль ее в отношении питания отдельных частей мозга крайне невелика и сводится к выравниванию тока крови в большом мозгу.

Увеличение диаметра задней соединительной артерии ряд авторов считает ненормальным явлением, относя его к категории аномалий Блэк-бурн (Blackburn), 1907; Мониц, 1940, и др.. Подобное же явление, наблюдающееся у низших обезьян, Б. К. Гиндце рассматривает как указание на более низкое морфогенетическое развитие.

Далее:

 

Энцефалопатия у детей, взрослых и пожилых.

Двойная чистка печени (1).

Нужны ли негативные переживания (1).

6.2.5. Бактериальный уретрит полового происхождения.

Лимфатическая система в фило- и онтогенезе.

Бактериальный вагиноз.

Глава IV Хирургические болезни.

 

Главная >  Публикации 


0.0006