Главная >  Публикации 

 

Перечень диагностических рубрик международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр, 1995 (Мкб-10), Включающих пограничные состояния



Психопатия не выражает текущего болезненного процесса, она лишена конкретного начала и ограниченных определенным сроком проявлений. При различных невротических состояниях и декомпенсации психопатии удается выявить значение в ее развитии известной ситуации, вызывающей тот или иной конфликт, определяемый современной социальной психологией как столкновение, вызванное противоречиями установок, целей и способов действия. Понятие о пограничных личностных расстройствах, принятое в американской психиатрии, значительно шире классического представления о психопатиях; оно включает, в частности, психопатоподобные варианты шизофрении. Во Франции психопатии длительное время обозначались термином «неуравновешенные» (les desogilibres). Понятием «психопатический характер» и «психопатия» с середины XVIII столетия пользовались многие выдающиеся отечественные психиатры — Ф.И. Герцог, И.М. Балинский, В.Х. Кандинский, С.С. Корсаков и др. Между крайними вариантами невротической реакции и психопатии можно расположить все основные виды и варианты пограничных психических расстройств. Основные психопатологические синдромы, характерные для пограничных состояний, неоднократно описывались в различных изданиях. В наиболее полном виде они представлены в специальном глоссарии, опубликованном в 1988 г. в методических рекомендациях /44/ По мере удаления от невротической реакции и приближения к психопатии значение психогенных факторов в происхождении патологического состояния уменьшается (хотя и не исчезает) и все больше выступает роль биологической основы внутренних, так называемых эндогенных, факторов. Случаи патологического развития личности являются как бы «переходными», «промежуточными» расстройствами между основными группами пограничных состояний, так как в их происхождении в разной степени сочетаются психогенные (социогенные) и соматические (биогенные) факторы, обусловливающие хронизм, протрагированность, развитие болезненных нарушений.

В возникновении неврозов основополагающее место занимают психогенные воздействия, нарушающие адаптацию личности к окружающему. Однако причина болезни (в данном случае невроза) никогда не равна действию (Давыдовский И.В., 1962). Для появления любого невротического нарушения имеют значение три взаимосвязанные группы факторов, сопровождающих психическое напряжение.

Во-первых, биологически-конституциональный тип эмоциональности и характера реагирования на окружающее, от которого прежде всего зависят формы и вид невроза и который непосредственно связан со всей предшествовавшей историей физиологической и психической жизни данного человека и его психическим стереотипом.

Во-вторых, социальные факторы и индивидуальные основы личности, определяющие степень выраженности ее адаптационных возможностей и стойкость перед конкретными психогенными воздействиями.

В-третьих, наличие «следового невротического фона» (по аналогии со «следовыми» раздражениями в понимании И.П. Павлова), оживление которого возможно под влиянием неспецифических раздражителей (по типу «второго удара», по Сперанскому А.Д., 1937).

A. Kreindler (1973) выделяет три группы этиологических причин невротических расстройств (в частности, астенического невроза, оцениваемого им в качестве самостоятельной нозологической формы), в известной мере совпадающие с указанными факторами: психогенную («определяющую»), конституциональную («предрасполагающую») и соматическую или реже острую психотравмирующую («пусковую»). Однако, как уже отмечалось в первом разделе книги, только в диалектическом единстве всех биологических и социальных факторов кроется сложность причинно-следственных отношений в психических расстройствах, изучающихся пограничной психиатрией. Ни биологическое начало, ни социальная обусловленность, ни определенная «почва» в отрыве друг от друга не могут рассматриваться как первопричина какого бы то ни было пограничного состояния.

Подтверждением этого служит анализ действия психофармакологических препаратов у больных с пограничными формами психических расстройств. Непосредственное терапевтическое воздействие в этих случаях оказывается возможным благодаря их корригирующему влиянию именно на биологически-конституциональный тип эмотивности, в значительной мере определяющий характер реагирования человека на окружающее. То, что этот эффект принципиально может клинически выявляться при всех пограничных состояниях (от невротической реакции до декомпенсации психопатии) и при неврозоподобных и психопатоподобных расстройствах, убеждает в обязательном наличии биологического (органического) патогенетического звена, необходимого для их возникновения. Это, как уже отмечалось, не позволяет согласиться с довольно распространенным противопоставлением неврозов как чисто «функциональных» расстройств, якобы не имеющих своей биологической и органической почвы, психопатиям, являющимся выражением патологического характера, формируемого на определенной базе.

Проявления невротических состояний становятся возможными только при биологической недостаточности функциональных возможностей центральной нервной системы. Именно это Lopos Ibor (1974) назвал физиодинамической основой невроза, a B. Fernandes (1967) — его биогенетическими факторами. Не случайно неврологический анализ, несмотря на отсутствие необходимой тонкости и точности, обнаруживает у больных неврозами микроорганическую симптоматику значительно чаще по сравнению с контрольной группой здоровых обследуемых. Данные же электроэнцефалографического исследования больных неврозами, как уже отмечалось, в подавляющем числе случаев указывают на определенную, хотя иногда и не выраженную, дисфункцию у них гипоталамических структур мозга. Исходя из этого, можно предполагать, что ослабление активности именно неспецифических структур головного мозга и является органической базой любого невротического состояния. В известной мере это подтверждается данными специальных неврологических исследований А.М. Вейна и его сотрудников, а также существующими представлениями о «точке приложения» действия транквилизаторов в системе ретикулярной формации.

Ослабление функционирования неспецифических структур мозга, как известно по многим данным литературы, определяет и различные психопатические расстройства. Это свидетельствует о том, что и при неврозах, и при психопатиях имеются нарушения в деятельности глубинных структур мозга, приводящие к клиническим нарушениям различной степени выраженности и стойкости. Уточнение характера этих нарушений требует самых серьезных исследований с использованием всех современных средств для тщательного обследования больных с пограничными состояниями. Возможно, что именно на этом пути лежит раскрытие патофизиологических механизмов и их функционально-органической базы при неврозах и психопатиях. Однако уже сейчас имеются, вероятно, достаточные основания для того, чтобы, оценивая «функциональность» или «органичность» пограничных форм нервно-психических расстройств, согласиться с точкой зрения Н.К. Боголепова (1974), согласно которой на современном уровне развития естествознания исчезает грань между структурным и функциональным. Разделение заболеваний нервной системы на органические и функциональные всегда условно. И.П. Павлов отмечал, что все функциональные болезни могут дойти до такой степени, когда они станут органическими. «Раз слабая нервная система, не выносящая жизненных впечатлений, вечно вызывающих ошибки, — отмечал И.П. Павлов, — то в конце концов может кончиться развалом» /45- Т.I., С.637/ (имеется в виду развал структурной организации нервной системы. — Ю.А.).

В этом отношении интересное обобщение было сделано М.И. Аствацатуровым на первом Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров в 1927 г. Анализируя понятие о функциональном в приложении к невротическим расстройствам, он отмечал его постепенное «дешифрование» и писал, что «неврозы, как и большинство других заболеваний, есть всегда результат сложного сочетания различных факторов экзогенных и эндогенных... Современное направление учения о неврозах, все больше и больше ограничивающее понятие о функциональном в пользу органического, продолжает оставлять в патогенезе неврозов весьма широкое место для психогенных факторов. Но признание за психогенным фактором универсального и исключительного значения в патогенезе неврозов есть ошибка». /46- С.36/ По данным Д.С. Саркисова (1977, 1988), Д.С. Саркисова, В.Б. Гельфанда, В.П. Туманова (1983), современные методы исследования позволяют проводить структурно-функциональный анализ патологических процессов уже не только на органном, тканевом и клеточном уровнях, но и на внутриклеточном. По мнению авторов, любая функция организма может измениться только вследствие влияния физиологических или патогенных факторов на соответствующую структуру. Они полагают, что любой патологический процесс начинается с повреждения одного из звеньев внутриклеточного конвейера, его мембранной структуры. «Клиническая картина болезни всегда есть не непосредственное производное от морфологических изменений органов, а равнодействующая от взаимодействия двух противоположно направленных биологических процессов — разрушения структур под влиянием патогенного фактора и усилий организма, направленных на ликвидацию этого разрушения и восстановление гомеостаза» (Саркисов Д.С., Гельфанд В.Б., Туманов В.П., 1983).

Авторы подчеркивают, что уже на современном этапе научно-технического прогресса исследования позволяют установить, что функциональные изменения не только не могут опережать структурные, а тем более существовать без них, а наоборот, являются самым ярким свидетельством обязательного наличия тончайших структурных изменений даже в тех случаях, когда они еще совершенно незаметны на органном, тканевом и даже клеточном уровнях, существуя лишь на ультраструктурном и молекулярном.

Исходя из сказанного и учитывая, что для возникновения и неврозов, и психопатических проявлений необходимы биологическая предуготовленность и психотравмирующее воздействие, можно думать, что существующее в настоящее время разделение неврозов и психопатий на основании характерных для первых из них «психогенности» и «функциональности», а для вторых — «биологичности» и «органичности» носит сугубо относительный характер. Такое разделение имеет важное значение для описания клинических форм и вариантов пограничных состояний, определения их прогноза, но, на наш взгляд, не является принципиальным для понимания различий в определяющих их патофизиологических механизмах. Эти механизмы являются скорее общими, а не различными и при неврозах, и при психопатиях. Е.С. Авербух (1974) замечает, что клинические картины, характерные для «истинных неврозов» (неврастении, истерии, невроза навязчивых состояний и др.), могут быть обозначены как «невротические синдромы» безотносительно к основному этиопатогенезу заболевания в целом. «Чтобы эти клинические синдромы... реализовались, — пишет он, — и из возможных стали действительными, требуется структурное сочетание врожденно-конституциональных, соматогенно-органических и личностно-ситуативных факторов в их различной комбинации. В зависимости от преобладающего значения того или другого из этих сложных по своей структуре факторов в возникновении, становлении и развитии заболевания говорят о неврозах конституциональных (психопатиях), соматогенно-органических (неврозоподобных состояниях) и психогенно-реактивных (психоневрозах)». /47- С.5/ Представленное понимание механизмов, обусловливающих возникновение пограничных форм нервно-психических расстройств, не позволяет относить отдельные изолированные биологические или социальные факторы к числу единственной причины как неврозов, так и других пограничных состояний. Их роль, сколь бы очевидно значимой, на первый взгляд, она ни казалась, не может иметь прямолинейного причинно-следственного значения для возникновения состояния психической дезадаптации, сопровождающегося пограничными психическими расстройствами.

Конституциональные психопатические черты характера еще не являются болезненными проявлениями. Только под влиянием дезадаптирующих, прежде всего психогенных, воздействий происходит развертывание патогенетических механизмов декомпенсации психопатической личности. П.Б. Ганнушкин писал, что «психопаты особенно легко дают патологические реакции на психические травмы...». /48- С.126/ Г.Е. Сухарева (1959) в свою очередь отмечала: «Повышенная восприимчивость к психическим травмам наблюдается преимущественно у психопатических личностей, у интеллектуально отсталых, у больных с остаточными явлениями после перенесенных мозговых инфекций и травм мозга...». /49- Т.II, С.34/ Это, как представляется, сближает декомпенсацию психопатии с неврозом, который разворачивается на иной «не психопатической» почве.

Введение и достаточно широкое распространение в последнее десятилетие в психиатрической практике понятия о нарушении поведения, особенно у детей и подростков (девиантное поведение), как одного из важных критериев диагностики пограничных психических расстройств представляется спорным. Дело в том, что клиническая психиатрия в качестве основной методологической исследовательской базы, как уже отмечалось, использует клинический метод изучения психопатологических особенностей и общего состояния больного. Выявляемые при этом закономерности развития болезненных феноменов и их динамика — основа для дифференциально-диагностического анализа. В результате развития болезненных психических расстройств у больных может нарушаться поведение, вследствие чего они в ряде случаев совершают противоправные действия. Г.К. Ушаков (1987), рассматривая эту проблему, обращает внимание на наличие двух типов девиаций — патологические (препатологические) состояния, отражающие «болезненную перестройку функций центральной нервной системы», и непатологические, «не имеющие прямого отношения к клинике, но негативные в социальном отношении...». В отрыве от клинико-психопатологического анализа нарушения поведения человека могут расцениваться с социальной, правовой, морально-этической, но ни в коем случае не с психиатрической точки зрения. К сожалению, вслед за описанием множества вариантов девиантного поведения, в том числе и у психопатических личностей, в настоящее время можно наблюдать определенную экспансию ложнопсихиатрического (без врачебного клинико-психопатологического анализа) подхода к их трактовкам.

Изложенные выше подходы к дифференциации пограничных состояний и анализу их клинических особенностей могут использоваться при диагностических оценках, проводимых на основе как современных международных классификаций болезней (МКБ-10), так и с позиций «классической» диагностики психических заболеваний. В классификации МКБ-10 невротические расстройства в основном входят в группу «невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств» и объединяются на основании ведущей роли в их происхождении психологических (психогенных) причин. К числу этих расстройств относятся тревожно-фобические; панические (основным признаком являются приступы выраженной тревоги, сопровождаемой вегетативными дисфункциями); тревожно-депрессивные; ипохондрические; соматоформные; истерические (диссоциированные, конверсионные, расстройства; навязчивости (обсессивно-компульсивные расстройства); реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации; неврастения и др.

С учетом единства биологических и социально-психологических механизмов, определяющих адаптированную и дезадаптированную деятельность, следует рассматривать и вопросы диагностики так называемых «новых» болезней второй половины XX века, относимых к числу пограничных состояний. В первую очередь это посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР) и социально-стрессовые расстройства (ССР) (см. дальше).

Полный перечень рубрик МКБ-10, в которые отнесены пограничные состояния, и методические рекомендации к использованию адаптированного в Российской Федерации варианта их классификации (утверждены Минздравом РФ 4 июля 1998 г.), представлены ниже.

Перечень диагностических рубрик международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр, 1995 (Мкб-10), Включающих пограничные состояния

Издание ВОЗ. Русский перевод С.-П., 1994, 1995; адаптированный вариант для использования в Российской Федерации. — М., 1998. F3 Аффективные расстройства настроения F30 Маниакальный эпизод F30.0 Гипомания F30.1 Мания без психотических симптомов F30.2 Мания с психотическими симптомами F30.8 Другие маниакальные эпизоды F30.9 Маниакальные эпизоды, неуточненные F31 Биполярное аффективное расстройство F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий гипоманиакальный эпизод F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий маниакальный эпизод с психотическими симптомами F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии .30 без соматических симптомов .31 с соматическими симптомами F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов F31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанный F31.7 Биполярное аффективное расстройство, состояние ремиссии F31.8 Другие биполярные аффективные расстройства F31.9 Биполярное аффективное расстройство, неуточненное F32 Депрессивный эпизод F32.0 Легкий депрессивный эпизод .00 без соматических симптомов .01 с соматическими симптомами F32.1 Умеренный депрессивный эпизод .10 без соматических симптомов .11 с соматическими симптомами F32.2 Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов F32.3 Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами F32.8 Другие депрессивные эпизоды F32.9 Депрессивные эпизоды, неуточненные F33 Рекуррентное депрессивное расстройство F33.0 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени .00 без соматических симптомов .01 с соматическими симптомами F33.1 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести .10 без соматических симптомов .11 с соматическими симптомами F33

2 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелый без психотических симптомов F33.3 Рекуррентный депрессивный эпизод, текущий эпизод тяжелый с психотическими симптомами F33.4 Рекуррентное депрессивное расстройство, состояние ремиссии F33.8 Другие рекуррентные депрессивные расстройства F33.9 Рекуррентное депрессивное расстройство, неуточненное F34 Хронические (аффективные) расстройства настроения F34.0 Циклотимия F34.1 Дистимия F34.8 Другие хронические аффективные расстройства F34.9 Хроническое (аффективное) расстройство настроения, неуточненное F38 Другие (аффективные) расстройства настроения F38.0 Другие единичные (аффективные) расстройства настроения .00 смешанный аффективный эпизод F38.1 Другие рекуррентные (аффективные) расстройства настроения .10 рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство F38.8 Другие уточненные (аффективные) расстройства настроения F39 Неуточненные (аффективные) расстройства настроения F4 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства F40 Тревожно-фобические расстройства F40.0 Агорафобия .00 без панического расстройства .01 с паническим расстройством F40.1 Социальные фобии F40.2 Специфические (изолированные) фобии F40.8 Другие тревожно-фобические расстройства F40.9 Фобическое тревожное расстройство, неуточненное F41 Другие тревожные расстройства F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) F41.1 Генерализованное тревожное расстройство F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства F41.8 Другие уточненные тревожные расстройства F41.9 Тревожное расстройство, неуточненное F42 Обсессивно-компульсивное расстройство F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка) F42.1 Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы) F42.2 Смешанные обсессивные мысли и действия F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство, неуточненное F43 Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации Социально-стрессовые расстройства (ССР) подробно описываются в соответствующем разделе настоящего руководства

Далее:

 

Частые простуды, хронические бронхиты, гаймориты, отиты, фарингиты.

Атрезия пищевода.

5. Тренировка зрения в ходе дня.

198. Норичник узловатый.

О понятии типа в психологии.

Восемнадцатисуточное голодание.

Глава V. Рост капилляров мозга.

 

Главная >  Публикации 


0.0032