|
| |
|
Главная > Публикации
Г.Лазорт, А.Гуазе, Р.Джинджиан - Васкуляризация и гемодинамика спинного мозгаВ первой части сделана попытка собрать все имеющиеся в настоящее время данные описательной и функциональной анатомии сосудистой системы спинного мозга. Прежде всего будут изложены методы исследования, способствовавшие развитию представлений об особенностях васкуля-ризации спинного мозга, затем эмбриогенез и сравнительная анатомия сосудов спинного мозга. Четвертая глава — артериальное кровоснабжение спинного мозга — имеет наибольшее значение в практике; в нее включены данные о кровоснабжении твердой мозговой оболочки спинного мозга и позвоночника. Это объединение целесообразно с нашей точки зрения в связи с тем, что его источники имеют единое происхождение и связаны многочисленными анастомозами с артериями спинного мозга. Две последние главы посвящены капиллярной сети и венам спинного мозга и позвоночника. Глава I. Методы исследования Исследование поверхностной и внутримозговой артериальных систем у человека и животных связано с большими трудностями, обусловленными непостоянством отхождения магистральных стволов, их вариабельностью и наличием на всех уровнях интенсивно развитой сети анастомозов. Выделение спинного мозга сложно вследствие значительной его протяженности, легко возникающих повреждений, многообразия вариантов отхождения и малого диаметра спинальных артерий. Метод простой препаровки оказывается недостаточным, так как при этом нарушается целостность внутри-мозговой артериальной сети и неизбежно появляются артефакты. Наилучшим следует считать усовершенствованный классический метод наливки артерий, при котором используются предварительно окрашенные, жидкие в момент инъекции, а затем затвердевающие или желатинизирующиеся вещества. Они остаются в артериях после выделения спинного мозга, что значительно облегчает препаровку. С большим успехом применяются рент-геноконтрастные вещества. 1 Написана в сотрудничестве с М. Pinsonneau, руководителем отдела анатомии в Туре. А. Вещества для наливки Среди большого количества подобных веществ не существует какого-либо одного поистине совершенного; в практике используются следующие группы.
3. Окрашенные наливочные массы, затвердевающие после введения. J. L. Corbin (1961) использовал для наливки внутримозговых артерий желатин, окрашенный тушью. По его мнению, желатин по сравнению с коллоидным барием легче проникает в мелкие артерии и в меньшей степени диффундирует через сосудистую стенку, Применялась смесь туши и 10% раствора желатина в пропорции 1:1, нагретая до 30°. G. Lazorthes и соавт. (1957—1958), а затем J. L. Corbin (1961) заполняли сосуды виниловыми смолами (15% раствор rhodopas A. X. в ацетоне), которые можно использовать только для крупных и средних артерий, так как они обладают большой вязкостью. К. Jellingeir (1965) применил раствор цветного латекса, не подвергающегося ретракции при затвердении, что позволяет измерять диаметр артерий. 4. Окрашенные рентгеноконтрастные вещества. Водный раствор коллоидного сульфата бария, состоящий из 20% бария, 10% формалина и 70% воды, нельзя считать идеальной массой для наливки, однако по сравнению с другими наливочными массами он имеет значительные преимущества: заполняет очень мелкие сосуды (частицы вещества размером от 0,1 до 0,3 см хорошо растворимы в воде), легко окрашивается в жидком состоянии, например в красный цвет, затвердевает при охлаждении, не диффундирует в нервную ткань и не разрушает ее. Этот метод был разработан G. Lazorthes, J. Poulhes с соавт. (1957—1958) и сразу нашел широкое применение; наиболее значительные результаты получил с помощью этого метода G. Salamon. Б. Методы наливки Можно применять различные методы. Раздельная наливка корешково-спинальной артерии позволяет примерно установить бассейн этой артерии. Наливка определенной сосудистой зоны при введении вещества в одну из ветвей экстракорешкового артериального ствола в месте его начала дает возможность выявить поверхностную артериальную систему и главным образом анастомозы магистральных стволов (первый анастомотический уровень). Нам удалось, например, методом наливки барием выявить на трупе все коллатерали между подключичной и сонной артериями и исследовать систему анастомозов позвоночных артерий (G. Lazorthes, A. Gouaze, 1968). J. L. Corbin (1961) успешно использовал этот метод, применяя растворы тушь-желатин или тушь-виниловые смолы. Ему удалось заполнить вну-гримозговые артерии при введении раствора в артерию поясничного утолщения, грудные корешковые артерии, артерии корешков gs—Се, верте-брально-базилярный бассейн. R. Hudart, R. Djindjian, H. Julian и М. Hurth (1965) впервые осуществили избирательную наливку межреберных артерий. Тотальная наливка всей артериальной системы трупа путем введения одного из растворов в бедренную артерию представляет наибольший интерес. Этот метод имеет большие преимущества, обеспечивая одинаковое и постоянное внутрисосудистое давление, дает возможность заполнить всю артериальную систему без разрывов и перехода вводимого вещества в вены. Именно этот метод был использован J. Lazorthes и соавт. (1957, 1958), которые применили для наливки цветной раствор коллоидного бария. После ламинэктомии спинной мозг и ствол выделяются на всем протяжении, затем производится рентгеновский снимок в целом, а далее — серия рентгенограмм срезов мозга толщиной 0,5 см, проведенных на определенных уровнях. J. L. Corbin (1961) исследовал этим методом только экстрамедуллярные отделы артериальной системы спинного мозга, вводя контрастную массу в аорту под постоянным давлением (1,5—2 кг/см2) в течение 15—20 мин. Выделенный мозг фиксировался в формалине 8 дней. В. Исследование препаратов Для исследования предварительно налитых участков мозга используются различные методы. Препаровка. Тотальная рентгенография блоков или срезов мозговой ткани (при необходимости — микрорентгенография). Недостатком этого метода является то, что нельзя исследовать глубоко расположенные участки препарата и получать изображение в одной и той же плоскости. Коррозия кислотой или щелочью кусочка мозга, артерии которого были заполнены виниловыми смолами или латексом. Этот метод оставляет только сосудистый слепок, связь сосудов с окружающими образованиями полностью разрушается и оценка функционального состояния кровотока той или иной области затрудняется. Просветление блоков или срезов мозга, сосуды которых были предварительно налиты латексом или коллоидным барием. Все используемые в настоящее время методы просветления являются модификациями классического метода Шпальтегольца. Они очень хорошо выявляют внутримоз-говое разветвление сосудистой сети, хотя отличаются трудоемкостью и продолжительностью. Метод просветления, который был разработан нами вместе с J. Ponlhes и Е. Galy в лаборатории анатомии в Тулузе, состоит из нескольких этапов. После перевязки основных сосудов выбирают участок для исследования и фиксируют в 10% растворе формалина в течение 8 дней. При необходимости производят предварительную рентгенографию. Срезы отбеливают в десятикратном объеме перекиси водорода, промывают 24 ч в проточной воде, а затем в дистиллированной воде в течение суток. Перекись водорода следует менять часто, особенно на первых этапах отбеливания, длительность которых зависит от блока и толщины срезов. Второй этап заключается в обычном обезвоживании в спиртах восходящей крепости: кусочки мозга погружают последовательно в 50°, 70°, 85°, 95° и абсолютный спирт на 24 ч в каждый. Перед каждой сменой спирта кусочек тщательно просушивают фильтровальной бумагой. Далее срезы просветляют в ксилоле; продолжительность пребывания кусочка в растворе до получения хорошей прозрачности варьирует от 72 до 96 ч; ксилол в сосуде должен меняться каждые 24 ч. Затем срез помещают в сосуд с полиэфирной смолой без катализатора. Эту процедуру следует проводить в вакууме во избежание образования в ткани пузырьков воздуха и для создания благоприятных условий равномерному пропитыванию вещества мозга смолой. Просветленные таким образом срезы можно исследовать и фотографировать непосредственно в сосуде с жидкими смолами или после заливки в них. Преимущество этого метода просветления заключается в том, что изготовленный таким образом препарат можно исследовать под бинокулярной лупой или под микроскопом, изучая соотношения сосудов с окружающими структурами и ход артерий как на поверхности, так и в глубине сосудистого бассейна определенной области. Недостатком метода является потеря деталей среза при фотографировании. Г. Прижизненное исследование артерий спинного мозга животных Техника посмертной наливки сосудов спинного мозга человека и экспериментальных животных идентична. Прижизненное исследование спи-нальных артерий в эксперименте требует особых методов. Один из нас (J. J. Santini et coll., 1964) использовал введение бария при подключении искусственного сердца после кровопускания. Животным под общим наркозом после гепаршшзации и артериального кровопускания капельно вводили мелкодисперсный барий. Введение контраста продолжалось до появления картины заполнения артериальной сети и начала перехода вещества в вены. Артефакты могут возникать при повышении давления, под которым вводят барий. Спинной мозг выделяется после охлаждения животного, что предохраняет спинной мозг от повреждений при препаровке. Внутримозговые артерии изучают па рентгенограммах, а затем на горизонтальных и сагиттальных срезах, проведенных через весь спинной мозг. Этот метод позволяет изучать самые мелкие сосуды. Другим, достаточно широко используемым методом является маркировка сосудистых функциональных территорий спинного мозга флюоресцентными нейротропными маркерами (биологическая флюоресценция). Метод был разработан A. Gouaze и соавт. (1964). Маркер (производное флюоресцентного курамииа) вводят животному под анестезией при помощи очень тонкой иглы в одну из артерий спинного мозга (например, поясничную), при этом сохраняются физиологические гемодинамические взаимоотношения. Маркер фиксируется в нервной ткани в момент своего первого прохождения в пределах бассейна исследуемой артерии. Животное забивают перед вторым прохождением маркера, которое сопровождается *го фиксацией уже на всем протяжении спинного мозга; и таким образом стираются границы зоны кровоснабжения исследуемой артерии. Выделенный спинной мозг исследуют и фотографируют в ультрафиолетовом свете, который вызывает яркое синее свечение маркера. Флюоресцирующие маркеры очень устойчивы, и залитые в смолы блоки хорошо сохраняются. Этот метод, естественно, не дает возможности изучать морфологию артерий, но четко выявляет физиологические бассейны, а также возможности перетока из исследуемой артерии при перевязке соседних сшшальных артерий (фе-ломен экспансии флюоресцирующей территории). Д. Методы наливки вен Методы наливки артерий и вен мало отличаются друг от друга. Обычно наливка через почечную вену или через подвздошную позволяет заполнить только наружные и внутренние позвоночные сплетения, так как контраст «останавливается» у твердой мозговой оболочки. Все исследователи •сходятся во мнении, что, для того чтобы получить заполнение внутримоз-говых вен, нужно вводить контраст непосредственно в корешковые вены. A. Adamkiewicz (1882) использовал для этого берлинскую лазурь, Н. Kadyi (1889) — барий в растительном масле, L. A. Gillilan (1970) добавлял в желатин синюю краску и немедленно после наливки проводил просветление по методу Шпальтегольца. Особого внимания заслуживает прижизненное исследование вен у собак и обезьян, проведенное с помощью радиоактивного фосфора Е. Otomo (1960). После многочисленных безуспешных попыток провести тотальную наливку вен на трупе G. Guiraudon, L. Harispe и М. Tadie (1971) удалось заполнить вены грудного и поясничного отделов спинного мозга путем введения в главную поясничную корешково-спиналь-ную вену (вену поясничного утолщения) смеси бария с метиленовой синью или тушью после промывания вен физиологическим раствором. Глава II. Эмбриогенез артерий спинного мозга Наши знания об эмбриогенезе сосудов спинного мозга человека остаются еще далеко неполными. Они основываются на небольшом количестве исследований. J. В. D. Тогг (1957) подтвердил основной вывод работ W. His (1889): эмбриогенез сосудов спинного мозга человека не отличается от общей схемы, свойственной высшим позвоночным и млекопитающим, которая была установлена исследованиями, явившимися продолжением серии работ A. Hoche (1889). Эмбриология артерий спинного мозга человека будет изложена в свете нашей основной концепции, созданной на основе •изучения эмбриогенеза артерий животных. Мы будем ссылаться на исследования W. J. Hamilton, J. Boyd, Н. W. Mossmann (рис. 1) и J. L. Corbin Рис. 1. Схема расположения межсегментарных артерий (Hamilton, Boyd, Mossmann,, 1957). А. Стадия первичной дифференцировки сосудистой системы Первичные сосуды формируются из диффузных сплетений эмбриональной мезенхимы. По мере дифференцировки тканей и органов образуются раздельные сплетения. Некоторые капилляры в результате одновременного объединения и слияния становятся широкими, другие, наоборот,, уменьшаются и атрофируются. До настоящего времени не известно, какие факторы вызывают вычленение отдельных путей из сосудистых сплетений и структурные изменения стенки сосудов. Можно считать общепризнанным в формировании определенной системы значение генетических факторов и таких локальных гемодинамических условий, как направление тока крови и величина кровяного давления. Б. Эмбриогенез магистральных артерий спинного мозга 1. В первые недели происходит развитие 31 пары межсегментарных коллатералей, отходящих от аорты. Их распространение происходит в направлении сверху вниз, от цефалических сомитов к крестцовым. Они идут горизонтально по латеральной поверхности тел позвонков, а на стыке передней и боковой поверхностей спинного мозга разделяются на две ветви: вентролатеральную и дорсальную. Вентролатеральные ветви образуют терминали, которые распределяются в вентролатеральной оболочке сомитов. Дорсальные ветви направляются назад, проходят по сторонам, затем между поперечными отростками и сразу делятся в задней париетальной оболочке сомитов; они отдают ветви в позвоночный канал, твердую мозговую оболочку и спинной мозг. 2. На втором этапе первичное сегментарное распределение наружных позвоночных артерий исчезает в двух областях: шейной и крестцовой. В грудной же и верхней поясничной областях сегментарный характер распределения артерий сохраняется без заметных изменений, от них отходят межреберные и поясничные артерии. В шейной области происходит уменьшение количества сегментарных артерий, которые постепенно объединяются тремя продольными анастомозами:, прекосталъным, ротрокостальным и ретротрапсверсалъным; начальные сегменты шести верхних шейных сегментарных артерий исчезают. Ретрокостальный анастомоз на уровне 1—6 шейных сегметттоп образует вертикальную или поперечную нетвь позвоночной артерии, которая •является коллатералью дорсальной ветвк 7-й- сегментарной нтейной артерии; горизонтальная часть этой артерии, расположенная па задней дуге атланта, является спипалытой ветвью первичной jосиной сегментарной артерии. Прекосталъный анастомоз сохраняется в шейной и верхней грудной областях и формирует пгейно-щитотшдтшй ствол, соединяющийся с хорошо выраженной восходящей шейной артерией. Ретротрансверсалъный анастомоз образует глубокую шейную артерию. В крестцовой области происходит слияние пупочных артерий с пятью сегментарными поясничными артериями. Внутренняя и наружная подвздошные артерии появляются уже как ветви отого новообразованного сосуда. Когда первичная и внутренняя подвздошные артерии увеличиваются в диаметре, они как бы увлекают за собой крестцовые сегментарные артерии и приобретают характер париетальных коллатсралеи. В дальнейшем первичная дорсальная аорта значительно уменьшается в объеме в становится средней крестцовой артерией. В первые недели эмбриональной жизни артериальное кровоснабжение спинного мозга является сегментарным; с каждым нервом к спинному мозгу идет артерия. В дальнейшем в процессе артериальной «дессгментации» будет происходить уменьшение количества передних корешково-спипалв-ных артерий до 4—8, а задних — до 10—20. Особенностью эмбриогенеза артерий шейной области является общность происхождения обеих шейных артерий (восходящей и глубокой) и позвоночных артерий, этим объясняется то, что шейттые артерии вместе •с позвоночными обеспечивают кровоснабжение спинного мозга на этом уровне во пссх отделах и главным образом в субокципитальной области (G. Lazorlhes, A. Gouaze, 1966, 1967, 1968, с. 55). Общее метамсрное происхождение сосудов, начиная с сегментарных артерий париетальных мынгечно-кожных ветвей, костных ветпсй к позвоночнику, оболочечных ветвей и сосудов к спинному мозгу, возможно объясняет сочетание нейро-мышечиого и нейро-позвоночного ангиоматоза, имеющего сегментарное расположение. В. Эмбриогенез внемозговой части артерий спинного мозга Эмбриологическое развитие внемозговой части артерий спинного мозга проходит три стадии. Изменения диаметра и изнитости сосудов продолжается и б постнатальном периоде. От первичной сегментарной артерии начинают отпочковываться сосуды, предназначенные для задней поверхности спинного мозга, которая остается еще бессосудистой. Задняя корешковая ветвь постепенно развивается, но остается тонкой по сравнению со своим передним гомологом. С появлением продольных анастомозов, соединяющих задние спинальные ветви, начинается образование двух задних боковых стволов. На этой стадии для каждого корешка имеется корешковая артерия,, а на поверхности спинного мозга в передних и задних стволах обнаружива-ется тенденция к образованию продольных анастомозов. 3. Образование единого переднего спинального ствола и артериальная-десегментация (с 6-й недели до 4 мес). Начиная с 6-й недели передние, спинальные стволы и корешковые артерии претерпевают серьезные изме--нения. Передняя сосудистая лестница, образованная из двух вертикальных стволов, соединенных поперечными веточками, очень рано превращается в; один ствол. W. Hiss (1889), A. Hoche (1889), F. Keibel и F. P. Mall (1912) обнаружили его уже у эмбриона человека длиной от 15 до 22 мм (2-й ме-~ сяц). Представления о механизме этих преобразований находятся еще в, области гипотез: одно представление заключается в том, что два передних сшшальных ствола сливаются, но возможно так же, что единая спинальная артерия возникает в результате частичной облитерации одного из двух стволов, либо правого, либо левого; кровоток в это время поддерживается поперечными анастомозами. Последней гипотезой можно было бы объяснить наблюдаемую иногда извитость передней сшшальной артерии. Как бы то аи было, данными эмбриологии можно объяснить относительно частое обнаружение в шейной области сдвоенной или одиночной плексиформной передней спинальной артерии (рис. 4). Далее:
 Глава 5 Психодиагностика способностей. Косоглазие. Гемоглобин. Вещает автор. Вещает автор. Глава 15. Саркоидоз селезёнки, лимфатической системы и системы кроветворения. Витамины.Главная > Публикации 0.0009 |
