Главная >  Публикации 

 

Гепатит е



Важнейшим и наиболее существенным клиническим показателем тяжести течения болезни является выраженность интоксикации (слабость, снижение аппетита, тошнота, рвота, головная боль, головокружение, изменеие сна, эмоциональная лабильность)

Традиционно принято считать, что уровень гипербилирубинемии является важным критерием в определении формы тяжести заболевания. Так, уровень билирубина до 85 мкмоль/л характеризует легкое течение заболевания, от 86 до 170 мкмоль/л – среднетяжелое, а свыше 170 мкмоль/л – тяжелое. Показатели цитолиза слабо коррелируют с тяжестью заболевания. Однако, для объективной оценки тяжести течения заболевания следует оценивать как уровень билирубина, так и выраженность интоксикации.

Легкая форма - уровень билирубина до 85 мкмоль/л, интоксикация практически отсутствует, ребенок активен. Определяется гепатомегалия.

Среднетяжелая форма - уровень билирубина от 86 до 170 мкмоль/л, имеется умеренная интоксикация: слабость, снижение аппетита, отказ от еды, возможна рвота 1-2 раза в день. Определяется гепатомегалия. Кардиоваскулярная система характеризуется брадикардией, снижением показателей АД, возможна незначительная приглушенность сердечных тонов.

Тяжелая форма – уровень билирубина свыше 170 мкмоль/л, выражена интоксикация: слабость, снижение аппетита, тошнота, повторная рвота, головная боль, головокружение, нарушения сна, эмоциональная лабильность. Характерна тахикардия, снижение показателей АД, приглушенность сердечных тонов. Может иметь место геморрагический синдром, возможно повышение температуры в желтушном периоде. Гепатомегалия не выражена, иногда регистрирются нормальные размеры печени. Важный показатель тяжести – снижение показателя протромбина ниже 0,6. Интерпретация вспомогательных критериев тяжести представлена в разделе фульминантного гепатита.

ПЕРИОД РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ характеризуется быстрым исчезновением клинических и биохимических признаков гепатита. Из функциональных печеночных проб быстрее других нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови, несколько позднее – показатели АлАт и АсАТ. В некоторых случаях, однако, отмечается затяжная реконвалесценция с повышением активности АлАТ в течение 1-2 месяцев после исчезновения всех клинических симптомов. Изменения показателя тимоловой пробы держатся долго, иногда до нескольких месяцев. Хронические формы не развиваются.

Атипичные варианты

Безжелтушный вариант имеет те же клинические (за исключением желтухи) и биохимические (за исключением синдрома внутрипеченочного холестаза) признаки, с меньшей выраженностью интоксикации и меньшей продолжительностью заболевания.

Субклинический и инаппаратный варианты. В эпидемических очагах пациенты с данной формой инфекции составляют в среднем 30% от общего числа инфицированных. В детских дошкольных коллективах до 70% случаев ГА представлено бессимптомными вариантами. Существует обратнопропорцианальная зависимость: чем младше пациент, тем чаще развиваются безжелтушные формы заболевания. Так, в возрасте до 2-х лет – 90% заболеваний представлено безжелтушными формами. Субклинический вариант характеризуется полным отсутствием клинических проявлений при наличии синдромов цитолиза и гаммапатии. Инаппарантный вариант характеризуется отсутствием как клинических проявлений, так и биохимических синдромов поражения печени. Диагноз можно установить только при специальном лабораторном обследовании с выявлением маркеров ГА.

ГА во время беременности или во время родов, как правило, не осложняет течение беременности и не вызывает заболевание у новорожденных.

Диагноз

Диагноз ГА устанавливается на основании клинических, лабораторных и эпидемиологических данных. Разграничительными ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИМИ признаками могут являться: молодой возраст (за исключением детей первого года жизни), эпидемический сезон или соответствующие анамнестические указания на контакт с больными с учетом длительности инкубационного периода. КЛИНИЧЕСКИМИ особенностями являются сравнительно короткий преджелтушный период (3-7 дней) с острым лихорадочным началом, общетоксическими явлениями без артралгий и аллергических высыпаний, гепатолиенальный синдром, значительное повышение тимоловой пробы, нерезкая желтуха, с появлением которой быстро отмечается положительная динамика заболевания. Характерно для ГА быстрое снижение желтухи и короткий период гипербилирубинемии. Следует отметить, что в настоящее время в Европейском регионе отмечается повзросление инфекции, обусловленной ВГА, с утяжелением течения заболевания.

Из ЛАБОРАТОРНЫХ методов специфической диагностики ГА - наиболее достоверный -выявление в сыворотке крови анти-ВГА IgM. Обнаружение их – ранний надежный тест диагностики, позволяющий не только подтвердить клинический диагноз, но и выявить скрытые случаи инфекции.

Гепатит е
Этиология

Вирус ГЕ представлен одноклеточной РНК 27-34 нм в диаметре и относится к семейству caliciviridae.

Лабораторные маркеры

Заболевание характеризуется выработкой вначале антител к вирусу ГЕ класса IgM (анти-ВГЕ IgM), а затем - анти-ВГЕ IgG.

Эпидемиология

ГЕ актуален для тропических и субтропических стран, республик Среднеазиатского региона, особенно в районах с плохими санитарными условиями, где распространение заболевания происходит водным путём. Эпидемии и вспышки обычно ассоциируются с употреблением загрязненной стоками воды. Распространение инфекции от инфицированных лиц (в семьях, коллективах или больницах) очень ограничено.

Наибольшей степени риска подвержены молодые и средних лет взрослые, возрастной пик заболеваемости приходится на 15 лет - 34 года. Необычайно высока летальность (до 20%) у инфицированных беременных женщин, как правило, в третьем триместре беременности.

ГЕ не является большой проблемой здравоохранения в странах Европы, в т.ч. и в Белоруссии. Однако имеются некоторые доказательства возникновения спорадических случаев ГЕ в Западной Европе (Италии, Испании), связанные с миграцией населения (туристы, беженцы и др.).

Клиника

В целом клиническая симптоматика ГЕ схожа с таковой при ГА, но имеет более высокую частоту среднетяжелых и тяжелых форм. Для ГЕ также не характерна хронизация.

ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД – в среднем около 40 дней (от 14 до 60 дней).

ПРЕДЖЕЛТУШНЫЙ ПЕРИОД. Заболевание начинается постепенно, отмечается слабость, снижение аппетита, иногда тошнота, рвота, боли в правом подреберье и эпигастральной области, которые иногда достигают значительной интенсивности и в ряде случаев являются первым симптомом заболевания. Повышение температуры отмечается редко. Иногда первым проявлением заболевания является потемнение мочи, затем обесцвечивается кал, развивается желтуха кожи и склер.

После выявления желтухи самочувствие не улучшается. При легкой и среднетяжелой формах болезни сохраняются слабость и снижение аппетита. У трети больных – тошнота. Рвота отмечается реже, чем в преджелтушном периоде. Лихорадка и зуд кожи отмечаются довольно редко. Одним из ведущих симптомов являются боли в правом подреберье, которые сохраняются в среднем 6 дней.

Желтушность кожи нарастает в течение 2-3, иногда 10 дней, достигая значительной интенсивности.

Отмечается гепатомегалия, у 25% больных – спленомегалия.

Длительность симптомов интоксикации составляет обычно 3-6 дней, долго сохраняется слабость. Желтуха остается в течение 1-3 недель, в среднем 14 дней. У части больных желтушность сохраняется в течение более длительного времени – 4-6 недель, при этом развивается холестатическая форма ГЕ.

ГЕ обычно протекает в легкой и среднетяжелой формах, наиболее тяжело - у беременных женщин. Среди беременных легкая форма имеет место только у 3,9%, среднетяжелая – у 67,9%, а тяжелая – у 28,2%.

Биохимические показатели практически мало отличаются от таковых при ГА.

Тяжелая форма ГЕ наблюдается у женщин, главным образом в третьем триместре беременности, в раннем послеродовом периоде и у кормящих. Ухудшение состояния происходит чаще на 4-6 день желтушного периода. Грозным осложнением течения болезни является геморрагический синдром, проявляющийся желудочно-кишечным, маточным и другими кровотечениями. Особым симптомом, выявленным при тяжелом ГЕ, является гемоглобинурия, указывающая на наличие гемолиза эритроцитов. Гемоглобинурия отмечается у больных тяжелой формой и практически во всех случаях развития печеночной недостаточности.

Летальность при ГЕ составляет около 0,4%, однако среди беременных она значительно выше и колеблется от 3 до 16,4%. Более половины летальных исходов имеет место после самопроизвольного и искусственного прерывания беременности.

ГЕ может протекать также в виде субклинических и инаппарантных форм.

Диагноз

Диагноз ГЕ устанавливается на основании тех же критериев, что и ГА, лабораторное подтверждение - обнаружение анти-ВГЕ IgM.

Гепатит в
Этиология

ГВ – заболевание, вызываемое вирусом ГВ. Вирус ГВ принадлежит семейству Hepadnaviridae, роду Orthohepadnavirus. Геном вируса ГВ содержит 2-х цепочечную ДНК, заключенную в сферическую оболочечную структуру диаметром 42-45 нм (частица Дейна). Существует не менее 6 генотипов вируса ГВ (A-F). Изучен геном вируса, представленный 4 генами и регулярными последовательностями ДНК, ответственными за синтез белков и репликацию вируса. Ген S содержит информацию об оболочке вируса (HBsAg). Гену S предшествуют 2 зоны: pre-S1 (кодирует белок, прикрепляющийся к рецептору на поверхности гепатоцита, обуславливая проникновение вируса в клетку) и pre-S2 (информация об участке связывания с полимеризованным альбуминовым рецептором, локализованным на гепатоците). Ген P кодирует белок-фермент: РНК-зависимую ДНК-полимеразу. Существует мнение, что анти-полимеразные антитела являются самым ранним маркером ГВ инфекции. Ген C кодирует белок нуклеокапсида (HBcAg). Pre-С1 зона детерминирует синтез белка-регулятора синтеза ядерного антигена. Ген X кодирует белок, активирующий экспрессию всех генов вируса ГВ (приложение 1, рис 1). Выявление HBxAg на плазматической мембране инфицированных гепатоцитов в сочетании с четкой корреляцией между HBx-антигенемией и гиперферментемией указывает на участие HBxAg в патогенезе ГВ. HBxAg, по-видимому, имеет значение в вирусном канцерогенезе, дезрегулируя контроль, что приводит к селекции генетически нестабильных клеток, аккумулирующих трансформационные мутации. Экспрессия HBxAg, коррелирует с репликацией вируса ГВ и, по-видимому, свидетельствует о том, что HBxAg может быть важным маркером хронической ГВ-инфекции. При отсутствии Х протеина отмечается низкий уровень репликации вируса, рХ способствует р53 активности, участвует в клеточном росте и апоптозе. Структура вируса ГВ представлена серологическими маркерами, профиль которых изменяется во времени в зависимости от остроты, форм и стадии заболевания (приложение 1, табл. 2, 7-10).

Вирус представлен диким штаммом, который пока доминирует в Республике Беларусь и мутантами, биологические свойства которых имеют отличия. Мутации, происходящие в ДНК ВГВ, могут иметь место в различных регионах ДНК: pre-С зоне, в S гене и др. Считают, что мутантные штаммы ВГВ способствуют необычному профилю серологических маркеров и отличают клинический симптомокомплекс заболевания.

Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде: при – 20? С способен сохраняться в течение 10-20 лет, не инактивируется при многократных замораживаниях и оттаиваниях, сохраняется при 56? С в течение 24 часов.

Лабораторные специфические маркеры гв

(приложение 1, рис. 1).

НВsАg выявляется как при острой, так и хронической ГВ-инфекции, появляется в позднем инкубационном периоде. Свидетельствует о продолжающейся ГВ-инфекции.

НВеАg – циркулирует в сочетании с НВsАg у больных с ОГВ или ХГВ, свидетельствует об активной репликации ВГВ и высокой инфекциозности. Длительное сохранение НВеАg при ОГВ может являться прогностическим критерием хронизации процесса.

Анти-НВс класса IgM (ранние антитела к сердцевинному антигену ВГВ) – определяются у 100% больных с острым гепатитом В у 30-50% - с хроническим. Они отражают активность репликации ВГВ и инфекционного процесса, сохраняются в течение 4-6 месяцев после перенесенной острой инфекции и свидетельствуют об активности ХГВ.

Анти-НВе– выявляются либо у больных ГВ в остром периоде наряду с НВsАg и анти-НВсIgM, либо в реконвалесценции вместе с анти-НВs и анти-НВс, а также у больных ХГВ.

Анти-НВс класса IgG – появляются у больных с ОГВ в период ранней реконвалесценции и сохраняются пожизненно, а также обнаруживаются при всех формах ГВ.

Анти-НВs – антитела к поверхностному антигену ВГВ, свидетельствуют о наличии иммунитета к вирусу. Выявляются в период поздней реконвалесценции у больных после ОГВ и свидетельствуют о выздоровлении, сохраняются пожизненно. Анти-НВs – антитела определяются и после эффективной иммунизации вакциной.

ДНК ВГВ – свидетельствует о репликации вируса, выявляется при остром и хроническом процессе.

Эпидемиология гв

Источником ГВ-вирусной инфекции являются больные любой формой острого и хронического ГВ, а также хронические носители вируса. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют “носители” НВsАg.

Больной ОГВ может быть заразен уже за 2-8 недель до появления признаков заболевания. Больные ХГВ и носители вируса могут сохранять эпидемиологическое значение в течение всей жизни.

У больных острыми и хроническими формами ГВ, носителей НВsАg вирус может в значительных концентрациях содержаться в крови, сперме и других секретах. Реальную эпидемиологическую опасность представляют кровь и сперма.

Вирус ГВ распространяется эволюционно сформировавшимися естественными и искусственными путями. Реализация искусственных путей передачи происходит при нарушении целостности кожных покровов и слизистых через кровь и её компоненты, содержащие вирус. Удельный вес внутрибольничного инфицирования ГВ неуклонно снижается. Редки случаи заражения при трансфузии крови и её компонентов, снижается частота инфицирования при разнообразных лечебно-диагностических манипуляциях в случаях использования недостаточно очищенного от крови и плохо простерилизованного медицинского или лабораторного инструментария, приборов, аппаратов. Возможно заражение во время нанесения татуировки, проведения ритуальных обрядов, других процедур, осуществляемых общим инструментарием (проколы мочки уха, бритье, маникюр и др.). Быстрыми темпами нарастает риск заражения при использовании инъекционных наркотиков, при этом основной возраст – подростки и молодежь до 25 лет.

Естественная передача ВГВ может проходить от матери к ребенку главным образом в период родов при наличии у неё в этот период НВs-антигенемии. Наибольший риск инфицирования новорожденных (70–90%) - от HВeAg-позитивных матерей. Чаще передача вируса осуществляется во время родов, редко – трансплацентарно. HBsAg может быть обнаружен в грудном молоке, однако при грудном вскармливании инфицирование ребенка, как правило, не наступает. Другие факторы риска – половые контакты, а также контакты с ГВ-инфицированными в семье или в закрытых учреждениях (инфицирование осуществляется через поврежденную кожу и слизистые).

Отмечается неравномерная распространенность ГВ в мире. Европейские страны, в т.ч. и Республика Беларусь относятся к регионам с низкой эндемичностью ГВ и уровнем распространенности носителей НВsАg в популяции ниже 1%.

Клиника

ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД: минимальный – 6 недель, максимальный - 6 месяцев, в среднем – 60-120 дней.

ПРЕДЖЕЛТУШНЫЙ ПЕРИОД. Характерен длительный ( в среднем 10 – 12 дней ) продром. Заболевание начинается постепенно. Больные жалуются на снижение аппетита вплоть до полной анорексии, слабость, тошноту, часто бывает рвота, запоры, сменяющиеся поносами. Нередко беспокоит чувство тяжести, иногда боли в эпигастрии, в правом подреберье. У 20-30% больных наблюдается иммунокомплексный синдром: артралги, а также зуд кожи и различные сыпи. Может иметь место акродерматит и другие внепеченочные проявления, ассоциированные с ГВ-инфекцией: полиартрит, гломерулонефрит, апластическая анемия. К концу продрома может выявляться гепато- и спленомегалия, повышается активность индикаторных ферментов (АлАТ, АсАТ) в сыворотке крови. В периферической крови у большинства больных наблюдается небольшая лейкопения без существенных изменений в лейкоцитарной формуле.

У отдельных больных продромальные явления могут полностью отсутствовать.

ЖЕЛТУШНЫЙ ПЕРИОД, как правило, длителен, характеризуется выраженностью и стойкостью клинических симптомов болезни, которые нередко имеют тенденцию к нарастанию. Желтуха достигает своего максимума на 2-3 неделе или позднее. Характерна интоксикация: сохраняются жалобы на слабость, анорексию, тошноту, рвоту. Выраженность симптомов интоксикации зависит от тяжести болезни.

Размеры печени увеличены. Отмечается болезненность ее при пальпации в правом подреберье. Печень гладкая, имеет несколько уплотненную консистенцию, умеренно чувствительна при пальпации, возможна спленомегалия.

В периферической крови в остром периоде обнаруживаются лейкопения, реже - нормальное число лейкоцитов. Характерен относительный лимфоцитоз. Иногда обнаруживают плазматическую и моноцитарную реакцию. СОЭ в остром периоде уменьшена до 2-4 мм/час, в периоде снижения желтухи может увеличиваться до 18-24 мм/час с последующим возвращением к норме.

Гипербилирубинемия – выраженная и стойкая, нередко на 2-3 неделе желтухи уровень билирубина крови более высок, чем на первой.

Наблюдаются все синдромы поражения печени (приложение 1, табл.1). Строгий параллелизм между активностью ферментов и тяжестью заболевания отсутствует, однако при тяжелых формах АлАТ чаще выше АсАТ.

Нарушение белково-синтетической функции печени является важным показателем тяжести болезни. При тяжелых формах также отмечается существенное снижение сулемового теста и ?- липопротеидов. Тимоловый тест при ГВ, как правило, в пределах нормы или незначительно повышен.

Чаще ОГВ протекает в средне-тяжелой форме, возможно развитие как легких, в т.ч. и безжелтушных, так и тяжелых форм. Фульминантное течение ОГВ наблюдается редко (1%).

ПЕРИОД РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ – более длителен, чем при гепатите А. Наблюдается медленное исчезновение клинико-биохимических симптомов заболевания.

Из функциональных проб быстрее остальных нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови. Показатель активности АлАТ нормализуется медленнее.

Диагноз

Диагноз ОГВ устанавливается на основании клинических данных: постепенное начало заболевания, длительный преджелтушный период с иммунокомплексным синдромом, отсутствие улучшения самочувствия или его ухудшение с появлением желтухи, нормальные показатели тимоловой пробы; эпиданамнеза с учетом парентеральных вмешательств, внутривенного использования наркотиков, наличия беспорядочных половых контактов, источника инфекции в семье.

Окончательная верификация диагноза проводится с учетом лабораторных данных - выявления серологических маркеров ГВ (приложение1, табл. 2, 7-10).

ОГВ, также как и при другие нозологические формы острого ВГ, может протекать не только в желтушной форме, но и в безжелтушной, субклинической и инаппарнтной. Возможен холестатический вариант ОГВ.

Тяжесть течения ОГВ может быть определена фульминантной печеночной недостаточностью (фульминантный гепатит - ФГ), холестатическим синдромом, реже - отечно-асцитическим синдромом. Возможно также, что тяжесть заболевания может быть определена внепеченочными проявлениями: апластической анемией и др.

Наиболее частая причина тяжелого течения ОГВ – фульминантный гепатит (ФГ), патоморфологической основой которого является массивный или субмассивный некроз гепатоцитов.

Далее:

 

Приобретенные пороки сердца.

приложение..

Глава II. О роли клапанов в венах.

§ 6. Цитомегаповирусная инфекция.

Спасибо, отец, за науку!.

Аллергические реакции при кандидозе.

Маркеры холестаза.

 

Главная >  Публикации 


0.0034