Главная >  Публикации 

 

Плацентарная недостаточность и методы ее гормонодиагностики.



Прирост уровня в крови ХГЧ при пузырном заносе сочетается с уменьшением содержания Е3 (менее 4 нмоль/л после 12-й недели) и ПЛ (менее 3 нмоль/л).

Так как пузырный занос часто (до 30 % случаев) осложняется развитием хорионэпителиомы с диагностической целью после удаления пузырного заноса необходимо 1-2 раза в месяц в течение 2 лет проводить определение уровня в крови ХГЧ или иммуноферментативный тест на беременность. Неблагоприятным является сочетание метроррагии и повышения уровня ХГЧ в крови (более 50 мМЕ/мл) или положительный результат анализа на беременность. Показательным является тест на наличие термостабильной формы ХГЧ. Для его проведения мочу перед анализом кипятят в течение 15 мин. Положительный результат качественного теста в этом случае с высокой достоверностью подтверждает диагноз хорионэпителиомы. При установлении этого злокачественного заболевания любая терапия должна сопровождаться ежемесячным контролем содержания ХГЧ в крови или тестированием на беременность. Появление положительной реакции свидетельствует о рецидиве или метастазировании и требует немедленной госпитализации для проведения соответствующей терапии.

Замершая беременность - диагностическое значение имеет резкое снижение (на 100 % и ниже от среднего значения недельной нормы) содержания в крови всех гормонов ФПК, особенно ПЛ, ХГЧ и эстрогенов.

Плацентарная недостаточность и методы ее гормонодиагностики.

Плацентарная недостаточность (ПН) - клинический синдром, обусловленный морфо-функциональными изменениями в плаценте и нарушением ее компенсаторно-приспособительных возможностей.

Причинами ПН могут быть нарушение созревания и формирования плаценты у женщин с патологией эндометрия, овариально-гипофизарными и надпочечниковыми нарушениями, с предшествующими абортами и привычным невынашиванием. В возникновении ПН большое значение имеют поздние токсикозы, угроза прерывания беременности, перенашивание, изосерологическая несовместимость крови матери и плода, генитальный инфантилизм, а так же различные экстрагенитальные патологии (дисфункция коры надпочечников, сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.).

Гормональные методы диагностики ПН заключаются в определении уровня гормонов в околоплодных водах, крови и моче беременных. При этом нельзя ограничиваться однократным исследованием одного гормона. Более целесообразно назначить динамическое наблюдение за комплексом гормонов ФПК /ПЛ и ХГЧ - для диагностики состояния синцитиотрофобласта плаценты; эстрогены - для комплексной оценки функционирования ФПК; Пг - для диагностики состояния системы мать - плацента/.

Предложена следующая классификация нарушения гормональной функции ФПК:

1. Начальная ПН - сопровождается снижением уровня только плацентарных гормонов (ХГЧ, ПЛ, Пг);

2. Хроническая фето-плацентарная недостаточность с внутриутробной гипотрофией плода - сопровождается снижением как плацентарных, так и фетальных (эстрогены) показателей на 30-50 % ниже нормы;

3. Тяжелая фето-плацентарная недостаточность и, как следствие ее, антенатальная гибель плода - снижение гормональных показателей на 80-90 % ниже нормы и повышение уровня альфа-фетопротеина;

4. Дисфункция ФПК - повышение концентрации в крови плацентарных гормонов при одновременном снижении фетальных.

В ранние сроки беременности наиболее информативным показателем является концентрация ХГЧ в крови матери. Снижение уровня ХГЧ сопровождается задержкой или остановкой развития плода. Определение ХГЧ назначают при подозрении на неразвивающуюся беременность и при угрозе ее прерывания. При этом отмечается значительное снижение уровня ХГЧ, которое, как правило, сочетается с параллельным снижением уровня в крови матери Пг, что обусловлено нарушением гормональной активности желтого тела беременности.

Поскольку синтез эстрогенов происходит и в плаценте и в организме плода, определение их уровня достоверно свидетельствует о состоянии ФПК. В большей мере функцию ФПК характеризует концентрация Е3, так как при страданиях плода, обусловленных ПН, снижается продукция этого гормона печенью плода. В крови большинства беременных при ПН концентрация Е3 находится на нижней границе недельной нормы или ниже ее. Так как снижение уровня в крови Е3 предшествует появлению клинических симптомов целесообразно проводить еженедельный контроль уровня гормона в крови или его экскреции, что позволяет выявить ранние нарушения состояния плаценты и плода. Критическими величинами экскреции Е3 являются значения ниже 41.7 мкмоль/сутки. Признаком ПН является также снижение уровня Е3 в околоплодных водах (см. таблицу 2.).

Для диагностики скрытой ПН рекомендуется применять пробу с дигидроэпиандростероном сульфатом (ДЭАС), которая позволяет оценить эффективность превращения ДЭАС в Е3. Препарат вводят по 30 или 50 мг в физиологическом растворе, затем определяют концентрацию Е3 в сыворотке крови через каждые 2 часа 4-х кратно. Максимум прироста концентрации Е3 в норме должен определяться в первых 2-х пробах. При патологии плаценты пик прироста концентрации гормона отсрочен, либо прирост содержания гормона равномерно растягивается на 6-8 часов.

Состояние плаценты во второй половине беременности наиболее показательно характеризует уровень Пг в крови. При ПН, возникающей на фоне нарушения созревания плаценты, уровень Пг существенно снижается. Однако, у беременных с замедленным созреванием плаценты, при котором происходит увеличение ее массы (определяется по данным УЗИ), продукция Пг может повышаться, что также свидетельствует о неблагоприятном течении беременности.

В I триместре беременности при развитии ПН значительно снижается уровень ПЛ. Крайне низкие значения его концентрации выявляются накануне гибели эмбриона и за 1-3 дня до самопроизвольного выкидыша. В более поздние сроки беременности снижение концентрации ПЛ выявляется при ПН и хронической гипоксии плода. При этом содержание ПЛ в крови колеблется в широких пределах, однако у большинства беременных - существенно ниже нормы. При ПН содержание ПЛ в сыворотке крови снижается на 50 %, а при гипоксии плода - почти в 3 раза. Критическим уровнем является концентрация ниже 4 нмоль/л. Диагностическое значение имеет сопоставление концентрации ПЛ в крови и в околоплодных водах. Отношение величины плазменного уровня ПЛ к величине уровня ПЛ в околоплодных водах в норме - от 9:1 до 14:1. При умеренной ПН оно снижается до 6:1, при тяжелой - становится ниже этого уровня. Нормальные величины содержания ПЛ в околоплодных водах в III триместре в сравнении с величинами при выраженной ПН на фоне позднего токсикоза, тяжелого состояния матери и плода приведены в таблице 3.

С учетом закономерностей развития адаптационного процесса от начального повышения функциональной активности до его истощения у беременных выделено 4 типа гормональной регуляции ФПК:

- нормальный тип;

- состояние напряжения;

- состояние неустойчивости;

- состояние истощения.

Для определения типа гормональной регуляции плаценты рекомендуется использование 3 наиболее информативных показателей: концентрация в крови беременной ПЛ, Е3 и Кр. При нормальном типе функционирования ФПК отклонение уровня ПЛ от среднего значения, характерного для нормы при данном сроке беременности составляет до 20 %; Е3 и Кр - до 50 %. При состоянии напряжения отмечается повышение уровня ПЛ по сравнению с нормой более чем на 20 %, Е3 и Кр - более чем на 50 %. Состояние неустойчивости гормональной функции ФПК характеризуется повышением уровня в крови одного или двух гормонов и снижением остальных. При истощении ФПК концентрация ПЛ снижается более чем на 20 %, Е3 и Кр - более чем на 50 %. Напряжение, неустойчивость и истощение гормональной функции ФПК являются ранними доклиническими признаками ПН. В связи с этим гормонодиагностика функционального состояния ФПК должна быть в обязательном порядке рекомендована всем беременным, включенным в группу повышенного риска.

Таким образом, в I триместре рационально назначать анализ крови матери на содержание ХГЧ и Пг, во II и III - ПЛ, Е3, Пг, Кр, АФП. Снижение на 50 % от нормы даже одного из гормонов требует проведения соответствующей терапии. Низкий уровень гормона при повторном исследовании или одновременное снижение на 50 % двух-трех показателей требует досрочного или форсированного в срок родоразрешения. Снижение концентрации гормонов ФПК на 70-80 % при одновременном повышении содержания в крови матери АФП, свидетельствует об отмирании плода или произошедшей антенатальной его гибели.

Гипоксия и гипотрофия плода.

Под гипоксией плода подразумевают комплекс изменений в его организме, формирующийся под влиянием недостаточного снабжения кислородом тканей и органов плода или неадекватной утилизации ими кислорода. Гипотрофия плода - сниженное питание и недоразвитие плода. Большую роль в формировании гипотрофии играют нарушения гормональной и метаболической функции синцитиотрофобласта. Так, например, снижение синтеза ПЛ и стероидных гормонов приводит к нарушению транспорта к плоду глюкозы и аминокислот.

Исследуя содержание гормонов ФПК можно диагностировать и прогнозировать нарушения состояния плода при различных осложнениях беременности или при наличии сопутствующей экстрагенитальной патологии. Показатели содержания гормонов в крови мало зависят от конкретного вида патологии матери (нефропатия II и III степени, гипертоническая болезнь и т.п.), однако, тяжесть состояния как матери, так и плода коррелирует с количеством секретируемых гормонов.

Диагностическую ценность имеет определение эстрогенов и ПЛ, поскольку величина содержания в крови матери этих гормонов (особенно ПЛ) хорошо коррелирует с массой и функциональной активностью плаценты и плода. Концентрация ПЛ снижается при гипертонической болезни, поздних токсикозах беременности. Критическими величинами считаются значения менее 4 нмоль/мл при сроке беременности 35 недель и более.

В диагностике гипоксии и внутриутробной гипотрофии плода высокую информативность имеет содержание в крови и экскреция эстрогенов. Прослеживается прямая зависимость между снижением уровня Е3 в крови беременной и степенью тяжести состояния ребенка при рождении. Снижение содержание эстрогенов в крови беременной может наблюдаться при:

- хронической гипоксии плода, что объясняется недостаточной секрецией их предшественников в надпочечниках плода, а также нарушением процессов синтеза Е3 в ткани плаценты;

- первичном поражении плацентарной ткани вследствие инфарктов и иных сосудистых нарушений;

- нарушение элиминирующей функции печени и почек беременной.

При снижении концентрации Е3 на 30-50 % от среднего значения недельной нормы гипоксия плода наблюдается в 50 % случаев, гипотрофия - в 37 %, перинатальная смертность составляет 12.5 %. При снижении уровня Е3 более чем на 50 % гипотрофия плода наблюдается уже у 78 % новорожденных, тяжелые нарушения развития - у 44 %, перинатальная смертность составляет 22.2 %. Следовательно, снижение уровня Е3 в крови беременных более чем на 50 % является показателем угрожающего состояния плода.

Особое - прогностическое значение данные гормональных исследований имеют после 30 недель беременности. Чем ниже уровень Е3 после этого срока, тем более выражены гипоксические сдвиги в организме плода. Особенно важно, что снижение секреции и экскреции Е3 происходит до появления клинических признаков гипоксии плода и, следовательно, является прогностическим критерием ее формирования. Экскреция гормона в последний месяц беременности менее 30 мкмоль/сутки с высокой вероятностью прогнозирует рождение живых но гипотрофичных новорожденных, а снижение этого показателя до 2-3 мкмоль/сутки и ниже свидетельствует о гибели плода. Особенно прогностически неблагоприятно резкое прогрессирующее падение уровня эстрогенов - в этом случае гибель плода происходит в течение нескольких дней. При медленном длительном снижении уровня эстрогенов плод остается живым в течение 2-7 недель, однако в нем прогрессируют явления гипоксии и гипотрофии.

Хорошо коррелирует с величинами уровня в крови и экскреции Е3 его содержание в околоплодных водах. Пик прироста содержания гормона в околоплодных водах приходится так же на III триместр. Интересно, что при резус-конфликтной беременности даже при тяжелой гипоксии и гибели плода не наблюдается снижения содержания в крови и экскреции Е3.

Меньшее значение для диагностики гипоксических нарушений плода имеет определение уровня секреции и экскреции Пг и прегнандиола, хотя отмечено, что при задержке внутриутробного развития плода концентрация Пг в крови беременной на уровне или несколько меньше нижнего значения недельной нормы на протяжении всей беременности. Более выраженное снижение уровня Пг указывает на наличие плацентарной недостаточности. При хронической гипоксии плода выявляется снижение концентрации Пг не только в крови беременных, но и в околоплодных водах. Это обусловлено функциональными нарушениями в ткани надпочечников и печени плода, а также органическими изменениями в плаценте.

Уровень Кр, продуцируемого с участием плода, в крови беременных подвержен большим колебаниям. При гипоксии легкой и средней тяжести в крови плода нарастает содержание биологически активной и связанной с белками крови фракции Кр. Одновременно вырабатывается большое количество катехоламинов. Длительная и тяжелая гипоксия приводит к резкому угнетению функции надпочечников, сопровождающимся резким падением Кр и катехоламинов в крови. При гипотрофии плода уровень Кр, как правило, снижен.

Угроза преждевременных родов - при установлении данного патологического состояния в первую очередь должны учитываться состояние сократительной функции матки и диагностика излития околоплодных вод. Исследования крови на содержание гормонов назначают для подтверждения диагноза, оценки состояния гормональной регуляции, выбора вида и объема терапии. Диагностическое значение имеет уменьшение до нижней границы недельной нормы и ниже содержания ПЛ и Пг, а так же эстрогенов и Кр.

Перенашивание беременности - нарушение гормональной регуляции ФПК имеет место при истинном перенашивании, когда беременность длится более 294 дней и плод рождается с признаками переношенности. По содержанию в крови матери гормонов до родов можно с большой достоверностью прогнозировать характер и степень нарушений у плода и дифференцировать истинное перенашивание с пролонгированной беременностью, при которой существенных отклонений у плода не выявляется. Диагностическое значение для определения степени гипоксии плода при истинном перенашивании имеет снижение содержания в крови Е3 (до 80 нмоль/л) и экскреции Е3 до 50 мкмоль/сут и ниже, ПЛ и Прл. Поскольку, при истинном перенашивании развивается выраженная плацентарная недостаточность, определяется снижение содержания в крови и экскреции Пг и прегнандиола. При наличии перечисленных признаков гипоксии плода и плацентарной недостаточности в сочетании с анамнестическим и клиническими (отсутствие готовности матки к родам) данными можно рекомендовать кесарево сечение.

Диагностическое значение сывороточных маркеров крови для оценки генетического и акушерского риска

Из всех маркеров материнской сыворотки, используемых в скринирующих программах по обнаружению врожденных пороков плода и хромосомной патологии, наиболее доступными, широко применяемыми и информативными являются альфа-фетопротеин и хорионический гонадотропин.

Альфа-фетопротеин (АФП) - гликопротеид с молекулярной массой 65000, синтезируется клетками эмбриональной печени и желточного мешка и секретируется в кровь матери и плода. Этот процесс начинается с 6-ти недельного срока, достигая наибольшей интенсивности в 14-15 недель. В эти сроки АФП представляет около 30 % плазменных белков плода. В крови беременной наблюдается иная динамика содержания АФП, обусловленная однонаправленной проницаемостью плацентарного барьера (от плода к матери) - нарастание концентрации с 10-й недели с максимумом - на 33-34-й неделе. В крови беременных АФП обнаруживается с 8-й недели. Выполняет функции транспорта эстрогенов и защиты плода от материнских эстрогенов; торможения иммунного ответа матери на отцовские антигены плода. Концентрация АФП в крови матери коррелирует со сроком гестации и массой плода и позволяет судить о степени его зрелости. При физиологической беременности концентрация АФП прогрессивно увеличивается до 32-34 недели, а затем несколько снижается.

Скрининг беременных женщин на АФП и ХГЧ позволяет выделить группы высокого генетического и акушерского риска, что в сочетании с УЗИ и инвазивными методами пренатальной диагностики дает возможность предотвратить осложнения беременности и родов, своевременно выявить врожденные изолированные и множественные пороки развития плода. Для пренатальной диагностики аномалий развития плода уровень АФП определяют в период с 15 по 20 неделю беременности.

Получены базовые уровни АФП и ХГЧ для II триместра беременности (см. таблицу 4). В литературе принято выражать уровни маркеров в виде составляющей от средней величины - медианы (сокращенно МоМ). Для удобства пользования практическими врачами в таблице 4 приводятся нормальные значения АФП и ХГЧ в абсолютных значениях.

Важным моментом является правильная оценка предельных уровней (“cut - off”) выше или ниже которых концентрация маркеров сыворотки рассматривается как отклонение от нормы и является показанием к проведению дальнейших диагностических исследований. Пороговыми значениями АФП являются уровни в 2.5 раза выше среднего (2.5МоМ и выше) и в 0.6 раз ниже среднего (0.6МоМ и ниже). Пороговая концентрация ХГЧ - в 2.5 раза выше среднего (2.5МоМ).

Уровни АФП, превышающие средние в 2.5 раза (2.5МоМ) характерны для:

- дефектов нервной трубки: анэнцефалия, открытая спинно-мозговая грыжа, энцефалоцеле:

- дефектов передней брюшной стенки: омфалоцеле, гастрошизис;

- пороков почек: поликистоз, гидронефроз, агенезия почек;

- внутриутробной гибели плода;

- тератомы плода.

Уровни АФП в 1.5-2.5 раза превышающие средние значения (1.5-2.5МоМ) могут быть при:

- гидроцефалии;

- атрезии пищеводов;

- атрезии двенадцатиперстной кишки;

- хромосомной патологии, сопровождающейся шейной гигромой (синдром Тернера, трисомия 13).

Кроме того, повышенные уровни АФП отражают неблагоприятную акушерскую ситуацию: угрозу прерывания беременности и спонтанного аборта, маловодие, патологию плаценты, гипотрофию плода.

При обнаружении в сыворотке матери значений АФП и ХГЧ, превышающих пороговые, следует проводить детальное УЗ исследование для исключения врожденных пороков развития плода в динамике, учитывая высокую вероятность формирования пороков в более поздние сроки беременности. При нормальном заключении УЗИ и устойчиво высоком уровне АФП - диагностический амниоцентез с целью исследования АФП в амниотической жидкости и кариотипирования плода.

Важной проблемой является пренатальная диагностика хромосомных заболеваний плода, особенно синдрома Дауна, встречающегося с частотой 1/800. Известно, что при беременности плодом с синдромом Дауна уровень АФП в сыворотке матери, как правило, снижен и составляет 0.6 от среднего (0.6МоМ). Уровень ХГЧ еще более достоверно повышается в 2.5 раза и более от среднего значения (2.5МоМ и более). Кроме того, при оценке риска рождения ребенка с синдромом Дауна, учитывается собственный риск женщины, резко увеличивающийся с возрастом. Так, для женщины 40 лет возрастной риск по синдрому Дауна составляет 1/50.

Таким образом, снижение уровня АФП при повышении уровня ХГЧ в материнской сыворотке является показанием для проведения инвазивной пренатальной диагностики.

Учитывая многообразие комбинации маркеров, сопровождающих патологию; перекрывающиеся результаты; необходимость тщательного анализа родословной и оценки осложнений течения беременности, которые могут искажать результаты анализа абсолютно необходимым является своевременное обследование беременной в медико-генетическом центре.

Далее:

 

Красный плоский лишай.

Мысли о медицине.

55. Голос п речь.

Гастриты.

Глава IV Некоторые психологические механизмы аномального развития личности.

Подбадривание других..

Глава III Методы исследования (взаимоотношение «объяснения» и «понимания» в психологии).

 

Главная >  Публикации 


0.0032