|
| |
|
Главная > Публикации
Признаки и симптомы мальабсорбцииВитамины А, D, E, К. Эти витамины являются жирорастворимыми и всасываются приблизительно также, как и пищевые жиры. Полноценное всасывание зависит от образования мицелл, наличия щелочного значения рН и от состояния лимфатической системы кишечника. Всасывание происходит преимущественно в тощей кишке. Витамин А необходим для роста и дифференцировки клеток и является предшественником зрительного пигмента — родопсина. Дефицит витамина А приводит к ксерофтальмии — синдрому, вызывающему необратимую слепоту. Источниками витамина А являются пигмент ?-каротин, которым богаты свежие овощи, и ретиниловые эфиры, содержащиеся в мясе. Путем пассивной диффузии ?-каротин поступает в энтероцит, который расщепляет ?-каротин на две молекулы ретинальдегида и превращает ретинальдегид в ретинол. Ретиноловые эфиры, основным источником которых являются пищевые продукты животного происхождения, расщепляются до ретинола панкреатической эстеразой и также поступают в энтероцит путем пассивной диффузии. В клетке ретинол связывается со специальным клеточным ретинолсвязывающим белком II и реэтерифицируется ацетил-КоА-ретинолацилтрансферазой до ретиниловых эфиров. Этот процесс аналогичен механизму всасывания холестерина. Ретиниловые эфиры встраиваются в липопротеины хиломикронов и поступают в лимфатическую систему. Витамин D регулирует всасывание кальция в тонкой кишке. Его дефицит приводит к развитию рахита и остеомаляции, к нарушению минерализации костей. Витамин D синтезируется в коже под действием ультрафиолета из 7-дигидрохолестерина. Кроме того, витамин D поступает с пищей, после чего (эргокальциферол) абсорбируется энтероцитами и в составе хиломикронов покидает их. Поступивший витамин D находится в неактивной форме, пока не произойдет его гидроксилирование в печени и в почках. Витамин Е необходим для клеточных мембран в качестве антиоксиданта, особенно важно его действие для нервной ткани. Дефицит витамина Е сочетается с прогрессирующими неврологическими нарушениями, проявляющимися в виде мозжечковых расстройств. Наиболее активная форма витамина Е — ?-токоферол, а его основными источниками являются овощи и хлебные продукты. В тонкую кишку витамин Е поступает в виде эфиров и гидролизуется до неэтерифицированной формы панкреатической эстеразой. Затем витамин Е абсорбируется по принципу механизма пассивной диффузии, встраивается в хиломикроны и с ними попадает в лимфатическую систему. Витамин К является кофактором для ?-карбоксилирования глутаминовой кислоты, что необходимо для синтеза факторов свертывания крови II, VII, IX, Х и антикоагулянтов — протеинов С и S, в печени. Дефицит витамина К приводит к нарушению свертывания крови (в коагулограмме основным признаком является увеличение протромбинового времени). Витамин К синтезируется в кишечнике микроорганизмами, а также поступает в организм с растительной пищей (зеленые овощи). Как и другие жирорастворимые витамины, витамин К абсорбируется путем пассивной диффузии и попадает в лимфатическую систему в составе хиломикронов. Признаки и симптомы мальабсорбции Мальабсорбция представляет собой синдром, который сочетает симптомы, включающие диарею, потерю массы тела, белковую недостаточность и признаки гиповитаминоза. Выраженность каждого симптома зависит от степени дефицита питания, а также от того, в каком органе произошли наибольшие нарушения биохимических процессов. Поэтому клинические проявления мальабсорбции разнообразны: от отсутствия видимых симптомов (или наличия легких признаков гиповитаминоза) до выраженной потери массы тела и стеатореи. Диарея Диарея при мальабсорбции развивается преимущественно по принципу осмотического механизма, однако при некоторых общих заболеваниях тонкой кишки может присоединяться и секреторный компонент. Клинически по характерным признакам обнаруживается дефицит углеводов и жиров. Нарушения всасывания белков не так заметны (за исключением умеренного дефицита при наличии наследственного нарушения всасывания определенных аминокислот). При голодании, в отличие от истинной секреторной диареи, диарея при мальабсорбции уменьшается. Осмотическая диарея является характерным признаком нарушения всасывания углеводов, так как наличие в просвете кишечника непереваренных и невсосавшихся углеводов за счет их осмотической активности способствует выходу в просвет кишки воды. Более того, когда углеводы попадают в толстую кишку, они метаболизируются бактериями до жирных кислот с короткой цепью, повышающих осмоляльность содержимого толстой кишки, что также сопровождается выходом воды в просвет кишечника. Жирные кислоты с короткой цепью абсорбируются колоноцитами, и это несколько снижает осмоляльность в просвете кишки. Однако, если поступление углеводов в толстую кишку превышает способность микроорганизмов их метаболизировать, углеводы остаются в просвете кишки как осмотически активные вещества. Жирные кислоты с короткой цепью являются органическими анионами, что, соответственно, приводит к повышению содержания катионов и дальнейшему увеличению осмоляльности в просвете кишечника, а также поступлению туда воды. Нарушение всасывания углеводов часто сочетается с метеоризмом из-за ферментативного расщепления углеводов микроорганизмами. Стеаторея является признаком нарушения всасывания жиров и может быть связана со снижением секреции желчи или сока поджелудочной железы, поражением энтероцитов или обструкцией лимфатических путей. Стеаторея — характерный признак общего синдрома мальабсорбции, более значимый, чем нарушение всасывания белков или углеводов. В толстой кишке бактерии гидроксилируют непереваренные жиры, что повышает проницаемость клеток и стимулирует активную секрецию анионов колоноцитами. В результате объем каловых масс увеличивается, стул становится светлее и приобретает очень неприятный запах. Стул содержит много жиров.Часто он плохо смывается и плавает в унитазе. Это происходит из-за наличия в нем газов, выработанных бактериями из невсосавшихся углеводов. Стеаторея развивается, если более 100 см подвздошной кишки резецировано или имеет нарушенную функцию, поскольку при этом возникает дефицит желчных кислот из-за нарушения их всасывания в подвздошной кишке, который печень не в состоянии восполнить. Если поражается менее 100 см подвздошной кишки, то потери желчных кислот обычно восполняются посредством синтеза в печени, однако повышение содержания в толстой кишке желчных кислот стимулирует секрецию электролитов и воды колоноцитами, что вызывает диарею. Заболевания, при которых поражается слизистая оболочка тонкой кишки, также вызывают диарею с секреторным компонентом. Например, при повреждении кончиков ворсинок, оставшиеся интактными крипты компенсаторно гиперплазируются. Недифференцированные клетки крипт не имеют необходимых дисахаридаз и пептидаз или натрийсвязанных транспортеров, служащих для абсорбции ряда веществ. Клетки также теряют Na+,H+-антипорт и Сl–,НСО3–-антипорт на апикальных участках мембран энтероцитов. Однако эти клетки остаются способными секретировать хлор, благодаря наличию Na+,K+ATФазы и Na+,K+,Cl–-котранспортера. Общим результатом является нарушение абсорбции натрия и воды и усиленная секреция осмотически активных хлоридов, приводящая к секреторной диарее. Снижение массы тела Причины снижения массы тела при мальабсорбции различны. Характерные для мальабсорбции длительные заболевания слизистой оболочки кишечника вызывают анорексию и, как следствие, общее истощение. При нарушении всасывания питательных веществ в желудочно-кишечном тракте органы начинают использовать запасы жиров и белков организма, что приводит к уменьшению массы тела. Поступление питательных веществ из-за мальабсорбции не соответствует потере запасов, возникает отрицательный баланс между поступлением и потреблением калорий. Несмотря на компенсаторную гиперфагию, у больных наблюдается потеря массы тела. Потеря белков В норме экскреция белка в просвет кишечника либо отсутствует, либо очень мала (может быть незначительный катаболизм структурных белков). При мальабсорбции нормальный барьер слизистой оболочки кишечника либо отсутствует, либо поврежден, что приводит к выходу белков из интерстициального пространства через энтероцит в просвет кишечника. Альбумины, как главные белки плазмы крови, при этом теряются через стенку кишечника быстрее, чем могут быть синтезированы в печени. Более того, нарушается всасывание аминокислот, а значит, и сам процесс синтеза альбуминов. Как следствие гипопротеинемии появляются отеки и асцит. Обструкция лимфатических сосудов независимо от повреждения слизистой оболочки способствует потере белков через кишечник за счет повышения гидростатического давления и увеличения интерстициального пространства. Это давление может превысить устойчивость барьера энтероцитов, вызывая выход лимфы и белков в просвет кишечника. Дефицит витаминов Всасывание жирорастворимых витаминов A, D, Е и К происходит по таким же механизмам, как и жиров пищи. Нарушения образования мицелл, отсутствие щелочной среды в просвете кишечника, нарушение метаболизма в энтероцитах и лимфооттока приводит к нарушению всасывания. Поскольку основное место абсорбции — тощая кишка, то поражение слизистой оболочки именно этой области приводит к нарушению всасывания витаминов. Для всасывания жирорастворимых витаминов наличие панкреатической липазы не является обязательным, поэтому при панкреатической недостаточности редко наблюдается выраженный дефицит витаминов. Нарушение всасывания фолатов встречается при заболеваниях тощей кишки, так как в ней на апикальной мембране энтероцитов имеется фермент конъюгаза. Потеря неповрежденных энтероцитов исключает нормальный метаболизм фолатов и образование 5-метилтетрагидрофолиевой кислоты (многие препараты, такие как метотрексат, способны нарушить образование тетрагидрофолиевой кислоты). Это приводит к нарушению всасывания фолатов. Для всасывания витамина В12 необходимо наличие внутреннего фактора и интактного состояния слизистой оболочки подвздошной кишки. Нарушения образования соединения ВФ—В12 в двенадцатиперстной кишке (панкреатическая недостаточность, низкий рН в просвете кишки, снижение уровня ВФ) или связывания ВФ—B12 в подвздошной кишке (резекция или воспаление) приводят к нарушению всасывания витамина B12. Железо абсорбируется в виде геминового или негеминового железа. Нарушение перевода железа из трехвалентного в двухвалентное, вызванное снижением кислотности желудочного сока или развитием дуоденита, а также быстрым сбросом химуса, может приводить к нарушению всасывания. Поскольку геминовое железо всасывается лучше негеминового, его прием препятствует развитию железодефицита в этих случаях. Клинические корреляции Экзокринная панкреатическая недостаточность Наиболее частая причина экзокринной панкреатической недостаточности — хронический панкреатит, являющийся, как правило, следствием алкоголизма. Развитие хронического панкреатита обычно постепенное, поэтому ранняя диагностика часто затруднена. Со временем заболевание прогрессирует, возникает серьезное повреждение поджелудочной железы. При потере экзокринной функции поджелудочной железы нарушение всасывания жиров и белков наблюдается в 90 % случаев. Нарушение всасывания белков возникает из-за недостаточной секреции трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы и прокарбоксипептидаз А и В. Снижение секреции липазы происходит раньше нарушения секреции протеаз, поэтому развивается стеаторея. Нарушение всасывания углеводов наблюдается редко вследствие больших резервных возможностей амилазы; реальный дефицит углеводов возникает при снижении секреции амилазы более чем на 97 %. Нарушение секреции бикарбонатов поджелудочной железой еще больше ограничивает переваривание липидов за счет инактивации липазы и нарушения образования мицелл из-за преципитации желчных кислот. При снижении экскреторной функции поджелудочной железы нарушается также и всасывание витамина В12. Связь R-белок-В12 расщепляется в щелочной среде кишечника, позволяя ВФ связаться с витамином B12. Трипсин гидролизует R-белок и бикарбонаты, секретирующиеся поджелудочной железой, ускоряет связывание ВФ—В12. При снижении секреции бикарбонатов нарушается и всасывание витамина В12. Недостаточность желчных кислот Заболевания печени При многих заболеваниях печени повреждаются гепатоциты и нарушается их функция. Поскольку желчь секретируется гепатоцитами, ее образование уменьшается при циррозах печени или хронических гепатитах. Хотя снижение синтеза несколько ограничивает общий пул циркулирующих желчных кислот, стеаторея развивается все-таки редко, чаще наблюдаются более легкие степени нарушения всасывания жиров. Обструкция желчевыводящих путей Наличие камней в желчном пузыре или рака головки поджелудочной железы может уменьшить проходимость желчных протоков и выделение желчи в просвет двенадцатиперстной кишки, что сопровождается развитием желтухи. Как и при хронических заболеваниях печени, степень нарушения всасывания жиров обычно легкая и не приводит к стеаторее. Дисбактериоз При этом синдроме небольшое количество (до 105 микробов/мл) нормальной грамположительной аэробной флоры замещается большим количеством грамотрицательных микроорганизмов (Escherichia coli) и анаэробной флоры (Clostridia и Bacteroides). Чрезмерный рост микроорганизмов наблюдается при снижении моторики кишки (склеродермия, сахарный диабет), частичной обструкции тонкой кишки (постхирургические стриктуры, болезнь Крона), дивертикулах тонкой кишки и уменьшении секреции желудочного сока. При снижении кислотности желудочного сока количество бактерий в тонкой кишке значительно возрастает. При этом синдроме они не повреждают слизистую оболочку, а остаются в просвете кишки. Типичным признаком дисбактериоза является возникновение диареи. Микроорганизмы в просвете кишки деконъюгируют и дегидроксилируют желчные кислоты, что приводит к нарушению образования мицелл, а следовательно, и всасывания жиров. Некоторые анаэробные микроорганизмы непосредственно разрушают дисахаридазы микроворсинок, вызывая нарушение всасывания углеводов. В присутствии бактерий снижается активность энтерокиназы, что приводит к недостаточной активации панкреатических протеаз, нарушению начальных этапов переваривания белков. Микроорганизмы в кишечнике конкурентно потребляют витамины и аминокислоты. За счет такого конкурентного всасывания комплекса ВФ— B12 дисбактериоз приводит к дефициту витамина b12, что снижает его абсорбцию в подвздошной кишке. Вследствие нарушения образования мицелл нарушается и всасывание витаминов A, D, Е, К, хотя дефицит витамина К возникает редко из-за его синтеза микрофлорой кишечника. Железодефицитная анемия развивается скорее вследствие хронических кишечных кровотечений, а не из-за нарушения всасывания. Однако, если причиной дисбактериоза является развитие ахлоргидрии, нарушение всасывания негеминового железа может привести к возникновению дефицита железа. Заболевания / резекция подвздошной кишки Подвздошная кишка очень важна для кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот и всасывания витамина В12. Кроме того, в ней продолжают всасываться питательные вещества и вода. Тяжелое воспаление или стриктуры подвздошной кишки, типичные, например, для болезни Крона, могут быть причиной резекции участка кишки с целью ликвидации обструкции. Фистулы между петлями тонкой и толстой кишки нередко вызывают трансмуральное воспаление, приводя к сбросу питательных веществ минуя большие сегменты кишечника. При резекции более 50 см подвздошной кишки наблюдается дефицит витамина B12 из-за потери рецепторов к комплексу ВФ—В12. Длина пораженного или резецированного участка подвздошной кишки определяет причину диареи: либо из-за неабсорбированных желчных кислот, либо неабсорбированных жиров. При поражении более 100 см подвздошной кишки мальабсорбция и стеаторея возникают вследствие снижения пула солей желчных кислот. Если степень вовлеченности в патологический процесс подвздошной кишки меньше, то печень может компенсировать потери солей желчных кислот, и это предотвращает нарушение всасывания жиров. Однако наличие желчных кислот в толстой кишке стимулирует секрецию электролитов и воды в ней, что приводит к диарее. Оба нарушения связаны с недостаточностью кишечно-печеночной рециркуляции желчи. Нарушения функций желудка Постгастрэктомический синдром Демпинг-синдром и вызванный мальабсорбцией дефицит нутриентов являются следствием постгастрэктомических нарушений желудка. Суть гастрэктомии состоит в удалении части желудка (антрального отдела или части тела желудка) с последующим наложением анастомоза с двенадцатиперстной кишкой (операция Бильрот I) или с петлей тощей кишки (операция Бильрот II). Обычно подобная операция выполняется при рефрактерной к терапии язве или раке желудка (рис. 6-22). Появление демпинг-синдрома обусловлено быстрым продвижением гиперосмолярной пищи в тонкую кишку в связи с отсутствием последовательного проведения сократительной волны от антрального отдела желудка к пилорическому отделу и к двенадцатиперстной кишке. Вода пассивно переходит из плазмы в гиперосмолярную среду кишечника, вызывая системную гиповолемию. Увеличение объема жидкости в просвете кишки стимулирует ее моторику и выделение вазоактивных веществ (серотонина и вазоактивного инстестинального пептида), которые вызывают вазодилатацию. Это может привести к ортостатической гипотензии или к обмороку. Ускоренная абсорбция углеводов приводит к гипергликемии, которая сопровождается гиперинсулинемией. Избыточное количество выделившегося инсулина способствует быстрой утилизации глюкозы плазмы, что приводит к развитию гипогликемии. Поэтому пациенты с демпинг-синдромом жалуются на слабость, потливость, тахикардию. После гастрэктомии часто наступают мальабсорбция и мальдигестия. Снижение выработки соляной кислоты приводит к нарушению перехода железа Ре34' в железо Fe2+, что необходимо для нормальной абсорбции. Более того, при операции Бильрот II накладывают анастомоз, полностью обходящий двенадцатиперстную кишку, в которой всасывается наибольшее количество железа, поэтому употребление гемсодержащих продуктов с пищей не корригирует мальабсорбцию. Снижение Рис. 6-22. Анастомозы по БильротI (слева) и Бильрот II (справа). (По: Yamada T., AlpersD. H., OwyangC., Po-well D. W., Silver-stein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippin-cott,1995;2: 1524.) выработки соляной кислоты в желудке приводит к избыточной колонизации ЖКТ бактериями. При операциях с обходом двенадцатиперстной кишки полностью устраняется растяжение кишечной стенки химусом, вследствие чего происходит снижение выработки холецистокинина и секретина и уменьшается билиарная и панкреатическая секреции. У пациентов с гастроеюностомой поступление пищи в кишечник предшествует выделению панкреатического секрета и желчи, что приводит к развитию синдрома мальдигестии. Способность вырабатывать внутренний фактор (в норме он вырабатывается париетальными клетками тела и фундального отдела желудка) не теряется, т. к. при хирургической операции обычно удаляются только дистальные отделы желудка. Но у больных после гастрэктомии часто развивается хронический гастрит, атрофия желудочного эпителия, что, в конце концов, ведет к снижению выработки внутреннего фактора и, следовательно, к снижению абсорбции витамина B12. (Иллюстрация удалена) Злокачественная анемия/ахлоргидрия Злокачественная анемия — это наследственное заболевание, характеризующееся ахлоргидрией, атрофическим гастритом и макроцитарной анемией, вызванной дефицитом витамина В12. Кроме того, данное заболевание сопровождается атрофией фундальных желез с потерей париетальных клеток. Характерным для злокачественной анемии является наличие аутоантител к париетальным клеткам и антител, блокирующих внутренний фактор Кастла, что свидетельствует о склонности таких больных к аутоиммунным заболеваниям. Ахлоргидрия вызывает компенсаторную гиперсекрецию гастрина в антральном отделе желудка. Таким образом, отсутствие соляной кислоты приводит к железодефицитной анемии, а снижение выработки внутреннего фактора — к В12-дефицитной анемии. Далее:
 Трудности перестройки. Глава одиннадцатая. Регуляция генов и развитие организма. 4.7 Что еще про энергетику. 175. Лимон. Свойства движений в уровне с. Глава V. Рост капилляров мозга. Защитит от инсульта и инфаркта.Главная > Публикации 0.001 |
