Главная >  Публикации 

 

6.8. Клинический пример



Непереносимые аффекты неудовольствия, запущенные опасностью генитального повреждения, ведут к регрессивному уклонению от опасной эдиповой триады на анально-садистский уровень. При этом объектные отношения регрессивно изменяются таким образом, что теперь жестокая борьба идет не за сексуальное обладание объектом, а в гораздо большей степени за право быть сильнейшим, обладать большей силой воли, способностью навязать себя самого, свои интересы, свои ценности другим. Эта борьба осуществляется амбивалентно: с одной стороны - теперь в анальном аспекте - существует опасность насилия (внутреннего) объекта, а также осуществляется борьба с помощью противоположного вложения энергии; с другой стороны, имеет место идентификация с осуществляющим насилие объектом, с его анальным произволом. В этом конфликтном, критическом противопоставлении мобилизуются страхи, связанные как с садистским овладением другим, так и мазохистским позволением другому овладеть собой. Возникающее здесь неудовольствие-страх может быть во многих случая преодолено только посредством усиления защиты (из-за чего усиливается и проявление симптоматики).

В актуальных симптомах, будь то представления, фантазии или действия, эта амбивалентность проявляется в рамках патологического образования компромиссов. Так, например, через страсть к чистоте, с одной стороны, реализуется стремление к чрезмерной чистоте, с другой стороны, именно через это действие осуществляется разрушение.

Потребности в автономии, с одной стороны, и в зависимости от объекта, с другой, находятся в длительном противостоянии. Нарциссические потребности ведут через регрессивное оживление детских фантазий всесильности к фантазиям величия, которые могут распространяться в форме снов наяву; такие сны наяву защищают от конфронтации с реальностью, которая ставит под вопрос фантазии величия и может разрушить их. На трехстороннем эдиповом уровне отношений эти фантазии величия реактивируются, поскольку позволяют вести борьбу с актуальными эдиповыми соперниками. Это справедливо также и для борьбы с имеющимся соперником на анальном уровне влечений и отношений, мобилизованным посредством регрессии.

Регрессия инстинктов содержательно включает как садистский, так и мазохистский анальный поиск удовольствий. Удовольствие возникает здесь при столкновении с противостоящим; оно обретается в подчеркнуто агрессивном столкновении, а также в агрессивном сдерживании объекта, через покорение и удержание. Через направление энергии в противоположную сторону осуществляется борьба с анальным удовольствием (переживаемым как грязное, приземленное, порочное, но сильно возбуждающее).

Намеченные процессы регрессии - как в образовании объектных отношений, так и в обхождении с инстинктами - так сказываются на Эго, что здесь рано или поздно возникают противоположные вложения энергии в отношении формирования реакций (например, в смысле описанной Фрейдом триады неврозов навязчивых состояний: «порядок, жадность, упрямство»). Для предотвращения жестоких и грубых импульсивных действий осуществляется отделение представлений и аффектов от Эго, а также разрыв цепочек представлений, которые могут вылиться в такой импульс. В этой связи говорят о механизме изоляции. В полях напряжения власти и бессилия, преодоления и подчинения, в Эго формируются и сохраняются фантазии собственного могущества. Возникающее в связи с этим представление о могуществе мыслей характеризуется также и страхом: мысли, слова переживаются как поступки, а следствием может быть торможение процессов мышления.

Суперэго находится в сильном конфликтном напряжении по отношению к Эго, в постоянной борьбе с ним. Под угрозой наказания оно пытается навязать Эго свои жесткие ограничительные нормы; Эго, покоряясь, пытается при этом избежать такого нормативного давления. Оно подчиняется приговору виновности «механистичного и псевдоморального» Суперэго, которое относительно, поскольку Эго вместе с таким подчинением приобретает право на повторение запрещенных деяний (см. Benedetti, 1978, 1984; Fenichel, 1974; Hoffmann, 1980; Quint, 1971).

6.8. Клинический пример

Навязчивые элементы могут влиять на состояние здоровья и поведение пациента, например, таким образом. 35-летняя пациентка сама себя называет дьяволом уборки. Ее страсть к уборке в последние 13 лет значительно усилилась, так что теперь она должна самым тщательным образом убирать свою квартиру каждый день. Она никогда не может закончить работу, она всегда усталая, даже затравленная, и ей не удается быть пунктуальной при встречах с людьми. Из-за своей страсти к уборке она испортила антикварную мебель, которую унаследовал ее муж. На протяжении некоторого времени она так чистила мебель и деревянные предметы, что их поверхность была совершенно разрушена и более не поддавалась восстановлению и полировке. Этой страсти к уборке она совершенно ничего не могла противопоставить, когда она пыталась не сразу исполнять эти навязчивые импульсы, она начинала испытывать страх.

Особенно тяжелой симптоматика всегда становилась после споров с супругом. В последнее время атмосфера в доме стала непереносимой. Супруг ругается с ней постоянно, угрожает разводом, опрокидывает ее ведро для уборки и трясет ее от ярости.

Пациентка рассказывает также, что она слегка потеет и страдает от состояний страха и внутреннего беспокойства: она целый день размышляет о том, как должен выглядеть план на следующий день, ничему больше не может радоваться. К этому добавились головные боли и онемения в затылочной области, которые не лечатся медикаментозно. В течение приблизительно пяти лет она страдает от болей в области желудка и воспаления мочевого пузыря.

Страсть к уборке проявилась тогда, когда она познакомилась со своим мужем. После его тогдашних посещений, при которых также были и сексуальные контакты, она начинала убираться в квартире. Навязчивые действия интенсифицировались после свадьбы. В это время она также делала уборку в квартире своей матери. После того, как супруг открыл свое собственное предприятие, пациентка почувствовала себя обделенной вниманием, и страсть к уборке усилилась; с тех пор положение только ухудшалось. За уборкой она проводит каждую свободную минуту.

О своей родительской семье пациентка сообщает, что отец был алкоголиком, поэтому мать была вынуждена работать, заботиться о содержании семьи. Сама она, вследствие этого, была безнадзорным ребенком; ей очень не хватало матери, но она испытывала и сострадание к ней. Мать изображается как пассивная, спокойная, сдержанная женщина, которая никогда ничего не могла добиться. Она осталась до сих пор очень альтруистичной и воспринимается дочерью как мученица.

Пациентка чувствовала, что мать часто предъявляла к ней чрезмерные требования, так как возлагала на ребенка свои заботы и трудности. Она считала мать временами чересчур требовательной к себе; кроме того, позже та использовала дочь в финансовом отношении. Когда отец приходил домой пьяным, она часто должна была убегать из дома, чтобы защитить себя. Из-за этого она не могла быть настолько свободной, как это было возможно для ее сверстников. Отец напивался почти каждый день, скандалил. Он ругался на мать непристойными словами и угрожал ей побоями, так как считал, что она ему изменяет. У пациентки пьяный отец вызывал отвращение, она воспринимала его как нечто неприятное, трезвым он ей очень нравился.

В юношеский период пациентка, которая к этому моменту занималась садоводством, влюбилась в состоятельного старшего рабочего и случилось так, что она лишилась девственности; это событие для нее в значительной мере было связано с переживанием удивления и боли. Она отдалась более старшему мужчине, для которого активные действия были привычны, своей силой, однако, он давал ей ощущение защищенности и безопасности. С одной стороны, она могла себя чувствовать выделенной из круга работниц, с другой стороны, должна была, как более молодая и неопытная, заниматься неквалифицированной работой.

6.9. О психодинамике истерических неврозов

Изначальные детские трагедии, которые заново или повторно мобилизуются в случае истерических невротических характеров или при симптоматических неврозах, являются результатом инцестуальных желаний обладания и связанной с ними враждебностью в отношении соперника. Ситуация характеризуется тем, что эдиповы объекты нельзя оставить в покое, так как это было бы также отказом от сексуального удовлетворения. Так появляется вина, которая является особенно тяжелой потому, что означает нарушение табу на инцест, нарушение запрета на эндогамию. Здесь проявляется регрессия не только на нижележащие уровни развития, но и на фаллическую стадию; в значительной мере происходит отказ от сексуальности, чтобы не нужно было отказываться от исходного объекта сексуального вожделения. Наряду с инцестуальной виной играет роль страх кастрации и - у девочек - страх генитального увечья и лишения пениса.

Инсценированная здесь трехсторонняя игра отношений определяется совершенно особенным способом через идентификацию. Речь идет о том виде идентификации, который Фрейд описал в связи с переработкой эдипова комплекса; он приводит к частичным идентификациям с родительскими объектами, к идентификациям с ограничениями: с одной стороны, нужно вести себя так, как отец и мать, с другой стороны, определенные вещи, которые делают отец и мать (связанные с выражением сексуальности), в этих отношениях нельзя делать. Но это именно те инцестуальные желания, от которых ребенок часто не может отказаться, которые он пытается скорее не допустить до осознания с помощью вытеснения, чтобы избежать переживаний, связанных с непереносимыми аффектами.

Следующие затем идентификации относятся к поведению эдипова объекта в целом, особенно к его ролям, и ведут в дальнейшем к определенному виду подражания (в выборе профессии, выборе партнера и даже в выборе симптоматики). Это означает сильную фиксацию на объектах и на изначально сложившейся структуре отношений с ними - страстного вожделения одного и враждебного отказа от другого - с изменяющимся распределением ролей.

Названные травмы могут ремобилизовываться, например, при выборе партнера: когда этот выбор ориентирован на модель исходного объекта и связан с относящимися к этому фантазиями отношений, происходит разочарование. Ремобилизация может произойти и тогда, когда на основании неправильно понятого сексуализированного поведения такого больного его партнер доходит до сексуальных действий, поскольку чувствует себя вправе сделать это. Пусковым также может быть переживание успеха в плане исходной инцестуализированной борьбы с соперниками, то есть удавшееся завоевание соответствующего актуального объекта через исключение соперника или соперницы, которое имеет следствием интенсивное переживание вины, как это было представлено Ибсеном и прокомментировано Фрейдом (ПСС X, 1915, с. 381) с последующей потерей защиты от инцестуальных желаний.

Фиксация на трехсторонней эдиповой структуре отношений, пребывание в привязанности к обоим эдиповым объектам, позволяет сделать успешный шаг в построении жизни вне сексуальной сферы (например, завершение школьного или профессионального образования); это дает возможность перенести исходную катастрофу.

Преследуемые здесь варианты развития влечений реализуются в регрессии на фаллическую или фаллическо-нарциссическую ступень. Генитальное возбуждение преодолевает опасную инцестуальную отметку за счет того, что оно служит в первую очередь нарциссическо-фаллическому развертыванию внешнего блеска, эксгибиционистскому предложению собственной привлекательности, эротизации отношений под влиянием отключения сексуального поведения. Однако при такой ориентации заново проявляются зависть к пенису и страх кастрации (зависть к пенису понимается как совершённая кастрация, как нечто плохое, что уже произошло в прошлом). Зависть к пенису может быть переработана различным образом, например, через фантазии мести в форме кастрации или обладания пенисом. Страх кастрации может быть проработан так, что, с одной стороны, развиваются фантазии фаллической потенции, связанные с сильным вожделением, направленным на мать, но, с другой стороны, действительное сексуальное удовлетворение снижается, вследствие чего может возникнуть, к примеру, донжуанство.

Регрессивное переустройство Эго определяется тем, что осуществляется пребывание в детстве вплоть до телесной сферы, это служит избеганию и защите от опасного взрослого соперничества при одновременном продолжении существования инфантильных инцестуальных фантазий. Это может привести к андрогинной установке при одновременном сохранении и детских и юношеских черт, как их, например, демонстрируют «вечная невеста» и «вечный юноша», которых при отказе от сексуального удовлетворения гетерогенно и гомоэротично привлекают в равной степени отец и мать. Наряду с этой характерологической защитой играют роль защитные мероприятия, такие как вытеснение, защита агрессивных импульсов через сексуализацию, непринятие всерьез, недооценивание, преуменьшение серьезности реальности.

Регрессия Эго характеризуется дефицитарностью проверки реальности, а также антиципации последствий собственных поступков; малой любознательностью; этим достигается пребывание в детском, лишенном вины, незнании. Эго пытается отрицать существование симптомов; это соответствует вытеснению детской сексуальности, которая лежит в основе формирования симптомов. Недооценивается значение симптомов, они рассматриваются как не относящиеся к личности; Шарко говорил о «la belle indifference» истерических пациенток. С другой стороны, Эго стремится использовать симптомы для своих собственных целей, то есть для вторичной выгоды болезни. Механизм, который необходимо упомянуть в связи с формированием истерических симптомов, это конверсия. Под ней Фрейд изначально понимал превращение кванта аффекта, содержащего конфликт несовместимого представления, в процессы иннервации различных областей тела, преимущественно произвольной мускулатуры и органов чувств. Сейчас этот подход в значительной степени пересмотрен, но акцент на телесных процессах сохранен. Так, может, например, произойти ошибочная мускульная регуляция, ведущая как к движениям с целью сексуального предложения себя, так и к тем, что направлены против себя самого.

Суперэго таких больных больше ориентировано на нормы отношений, нежели на законодательные нормы, на ситуативно обоснованные квази-импровизированные правила, нежели на нерушимые приказы (заповеди). Регрессивно здесь могут быть мобилизованы предшественники Суперэго, проявляющиеся как не знающее снисхождения карающее преследование; это происходит при возникновении нарциссических нарушений, которые нельзя вынести (см. Fenichel, 1974; Kuiper, 1973; Loch, 1989; Mentzos, 1980).

6.10. Клинический пример

Истерические элементы могут проявляться в картине болезни следующим образом: 23-летний пациент сообщает, что он несколько раз буквально валился с ног. Он не может этого объяснить; у него нет проблем и в остальном он чувствует себя здоровым. В семье, однако, были некоторые проблемы, но он не видит никакой связи с этими «приступами». Мужчина, выглядящий очень молодо, рассказывает тихим и мягким голосом. У него стройная фигура, бледная, почти прозрачно-белая кожа; он ведет себя несколько по-девичьи, но в целом очень приятно. В его очень модной одежде есть что-то бунтарское. Он говорит очень изысканно и производит впечатление одаренного и интересующегося искусством человека. В помещении возникает странная атмосфера: с одной стороны, элементы юношеского или даже девичьего излучения (впечатление от телесной бледности и хрупкости), с другой стороны, элементы бунтарства и художественно-эстетической направленности.

Затем он сообщает о своих профессиональных планах, связанных с искусством; его стандарты очень высоки и указывают на потребность в престиже, влиянии и блеске. Возникают ассоциации и образы международных соревнований в области театра и сценических шоу, что создает примечательный контраст с описанным телесным внешним видом, впечатлением пассивности и стесненности, сообщениями о полном упадке сил. Тщательные клинические обследования не выявили ни причин этих приступов, ни нарушений сосудистого, сердечного или мозгового характера.

Вопрос о ситуациях, в которых проявлялись описанные приступоподобные состояния, не прояснил положения; в ходе дальнейшей беседы становилось все понятнее, что речь, в основном, идет о таких ситуациях, как важный экзамен или конкурс при приеме на работу. При этом у него нет боязни экзаменов, в социальных ситуациях он чувствует себя даже увереннее, чем другие, и не видит никакой внутренней связи. Он не придает особого значения этим состояниям; мать же очень беспокоится по этому поводу, поэтому он и пришел сюда, да и подруга уговаривала его обратиться за помощью. Затем он направляет разговор на профессиональную ситуацию: он очень успешен и любим, особенно женщинами в ателье (он обучается портновскому искусству, чтобы затем получить работу в области моды).

Некоторые существенные сведения об истории жизни: он всегда был любимцем в семье, в особенности, его любили родители матери и сама мать. Позже, уже в школе, он лучше находил контакт с учительницами. О кровном отце у него не осталось воспоминаний; он только знает, что мать вскоре после его рождения развелась с мужем. В семье, когда заходила речь об отце, его характеризовали так: одаренный, но легкомысленный, нерадивый, безответственный, в общем, неудачник. Вместо рассказа об отце он рассказывает о превосходном дедушке: успешный предприниматель, который был строгим, но очень любил его. Уже в то время, когда он учился в школе, мать повторно вышла замуж за очень успешного, но жесткого, настойчивого мужчину, у которого всегда было мало времени. Пациент был отдален от отчима, боялся его, но, возможно, отчасти восхищался. Во время деловых поездок отчима он становился доверенным лицом матери; она рассказывала ему обо всех заботах и проблемах. Она чувствовала, что сын ее очень хорошо понимает. Затем он мечтал о матери, она была еще очень молода, выглядела хорошо; возможно, немного экстравагантно, добавляет он со смесью критики и восхищения. Она также понимала его профессиональные желания и поддерживала его; отчим же был против; по его мнению, это женская профессия.

О сексуальном развитии он дает лишь скудные сведения: все было в порядке; после пубертата у него было очень много подруг; в течение трех последних лет он постоянно встречается с одной девушкой. Они великолепно понимают друг друга; прежде всего они оба любят нежность и ласку. Подруга, однако, может быть достаточно доминантной, он в ней ценит как это, так и ее способность добиваться своего в социальных ситуациях. Мать и подруга очень хорошо сошлись друг с другом.

6.11. Выводы

В общем, можно сказать следующее: модель конфликта в классическом психоанализе, основанном на патогенности эдипова комплекса, была существенно расширена благодаря пониманию трехсторонности объектных отношений. Это развивающиеся в трехстороннем поле отношения, в которых как инстинктивные потребности, так и нарциссические потребности и потребности в зависимости и связи, с одной стороны, и в автономии, с другой, требуют удовлетворения и могут быть сделаны доступными рефлексии в ходе психоанализа. Невротический конфликт, таким образом, закономерно связан с констелляцией трехсторонних отношений. Проработка конфликта - конфликт понимается как совокупность внутренних бессознательных напряжений - происходит через образование внутренних компромиссов. К компонентам такого образования компромиссов относятся дериваты влечений (дериваты как направленных на объект, так и направленных на самость влечений), а также дериваты бессознательных желаний отношений в связи с зависимостью и автономией, аффекты неудовольствия (аффект страха, депрессивный аффект, аффекты вины и стыда и агрессивный аффект), защита и проявления Суперэго. Такое формирование компромиссов следует рассматривать не только как компромисс между инстанциями структурной модели, включая реальность, но и как компромисс в напряжениях трехстороннего поля отношений (поля репрезентаций самости и объектов), в котором они возникли.

Далее:

 

Глава IV. О коллатеральном кровообращении в мозгу.

Синоним жизни (М. Тартаковский).

Коррекция биоритмов.

§ 2. Род corlnebacterIUm.

Гогохия Г. Здоровье в три шага. Базовый курс системы М. Норбекова.

Глава 9. Кровоточивость и нарушения свертывания.

Последнее столетие.

 

Главная >  Публикации 


0.0031