|
| |
|
Главная > Публикации
ЗаключениеВопрос о взаимоотношениях между экзогенным и эндогенным типами реакции, вопрос о специфичности или неспецифичности экзогенных типов, иными словами, вопрос о непременном соответствии их определенному этиологическому фактору (Бонхеффер– Крепелин); вопрос о том, может ли сугубо экзогенный тип реакции, скажем, белогорячечный синдром, возникнуть эндогенно, resp. психогенно, или для этого требуется как необходимая предпосылка соответствующая соматическая реактивная «готовность» (белая горячка без физических симптомов, психогенно развивающаяся у давно не пьющего алкоголика; «истерический» паралич у будущего органика-гемиплегика, где психогения как бы предвосхищает будущую органику); наконец, вопрос о четком и ясном разграничении самой клинической картины экзогенного и эндогенного типа реакции,– все эти вопросы не только еще не решены, но даже определенно не поставлены. Прямого отношения к нашей работе они, однако, не имеют. Необходимо все же отметить факт наличия в пределах одного и того же «экзогенного» синдрома индивидуальных особенностей– несомненно существующих, хотя, как выше было сказано, и нелегко улавливаемых. Здесь конституциональному предрасположению, по-видимому, принадлежит решающая роль. Только ролью конституциональных факторов можно объяснить хорошо известные различия картин острого отравления алкоголем, наблюдаемых у разных лиц: добродушное возбуждение и легко поддающийся отвлечению на другие рельсы задор одних, злобность других, вялость и сонливость третьих и т.д. При «патологическом» опьянении разница еще резче. Влияние тех же факторов, по-видимому, обуславливает и то, что психическое возбуждение, вызываемое отравлением такими ядами, как, например, кокаин, у одних ведет к приятно окрашенному общему чувству подъема, у других– вызывает непонятное ощущение страха, сопровождающееся наплывом мыслей о преследовании. Распространяя ту же мысль, можно было бы сказать, что каждому типу психопатии соответствует и особый тип клинического влияния действия яда. Для доказательства этого, однако, требуется еще необходимый клинический материал. К этой же категории надо отнести такие факты, как наблюдение Жислина и других авторов, по которым алкогольные галлюцинации у шизоидов преимущественно слуховые, у циклоидов– зрительные. Надо сознаться, что все затронутые выше вопросы пока стоят лишь в самом начале своей разработки и мы не можем до сих пор дать вполне определенный ответ на вопрос, совпадает ли наибольшее предрасположение к психическим заболеваниям при инфекциях, интоксикациях, травмах головы с определенными группами конституциональных психопатий, или надо предположить наличие особой симптоматически-лабильной конституции, не совпадающей ни с одной из тех, про которые выше говорилось. Нам кажется гораздо более вероятным, что предрасположение к соматическим экзогенным реакциям дается, главным образом, конституциональной, как общей соматической, так и психической, астенией. В частности, преимущественно к конституциональным астеникам относится общеизвестное наблюдение, что есть люди, у которых даже небольшое повышение температуры вызывает «бред». Особо следует отметить то обстоятельство, что у психопатов циркулярного склада острые инфекции и травмы нередко служат толчком, провоцирующим развитие эндогенного маниакального или депрессивного приступа. Правилом надо считать обострение в послеинфекционном периоде ранее только едва намечавшихся в структуре личности психопатических особенностей (особенно черт эпилептоидных, шизоидных, астенических элементов, эмотивной лабильности и пр.). Кроме отмеченной уже выше характерной для некоторых психопатов неустойчивости психики по отношению к повышению температуры, надо особо остановиться еще на имеющей большое практическое значение невыносливости некоторых их групп к алкоголю. Здесь мы имеем в виду не те случаи, где астеническая личность быстро хмелеет и засыпает, а другие, относящиеся преимущественно к лицам эпилептоидного склада, где чрезвычайно быстрое опьянение (часто от одной рюмки) сочетается с резким психомоторным возбуждением и со склонностью к насильственным действиям. Такие субъекты легко затевают скандалы, вступают в ссоры и драки и нередко, уже не отдавая себе отчета в том, что делают, хватаются за первое попавшееся под руку оружие. Результатом является битье посуды, разгром помещений, тяжелые увечья, даже убийства. Перед психиатром, который должен давать судебную экспертизу о психическом состоянии совершивших подобные преступления, стоит чрезвычайно трудная задача, отграничить подобные, сравнительно нечастые случаи патологического опьянения от обычных пьяных дебошей. РОЛЬ ВОЗРАСТНЫХ, ТОКСИЧЕСКИХ И УЗКООРГАНИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ДИНАМИКЕ ПСИХОПАТИЙ Динамика психопатий не исчерпывается вышеизложенным. Много внимания уделялось и теперь уделяется вопросу о преждевременном или о запоздалом наступлении возрастных сдвигов. Немцы, всегда заботившиеся о соответствующей терминологии, говорят в таких случаях об эволютивных анахронизмах (evolutive Anachronismen). Ставился даже вопрос, являются ли эти анахронизмы результатом психопатии, или сама психопатия есть последствие этих анахронизмов; вопрос, конечно, праздный, спекулятивный, свидетельствующий о возможности чисто формального отношения к биологическим проблемам. Можно считать совершенно установленным, что эти анахронизмы часто наблюдаются у психопатов разного склада; выставить какое-нибудь общее положение о связи между типом психопатии и сроками возрастных сдвигов– этого клиника пока сделать не позволяет. В эту группу вопросов входит вопрос о pubertas praecox, о senium ргаесох, о тех формах инфантилизма, которые французы обозначают как petit vieux («молодой старичок»), а немцы как altkluges Kind, о том, как некоторые люди (психопаты) до конца своих дней сохраняют юношеский задор и пыл (ewige Jugend, вечная юность, доказывающая, что эти субъекты полностью никогда не созревают), а другие с молодых лет обнаруживают черты старческой психики и «мудрости». Мы не останавливаемся сколько-нибудь подробно на этих вещах, а лишь подчеркиваем то взаимодействие, которое существует между конституциональной психопатией и возрастными фазами. Помимо того, в пубертатном возрасте кроме частых общих проявлений психической неуравновешенности, шизофренических сдвигов и циркулярных фаз нередко развивается симптомокомплекс, очень удачно получивший от Крепелина название «истерии развития». У эмотивно-лабильных личностей, у астеников, у неустойчивых психопатов, недостаточно созревших для выполнения тех требований, которые к ним предъявляет среда, или попавших в непривычную им суровую обстановку, легко развивается пышная и полимофорная картина, часто необыкновенно импонирующая кажущейся глубиной и значительностью симптомов. Больные обращают на себя внимание резкими, немотивированными сменами настроений: то задумчивостью, молчаливостью, тоскливостью, постоянными слезами, то беспричинным смехом и безудержной, наигранной веселостью, причем смех нередко переходит в судорожный плач, в «истерику». Незначительные неприятности и пустяковые ссоры вызывают бурные взрывы аффекта, вплоть до театральных сцен обмороков и истерических припадков. Другие надевают на себя маску непонятности и одиночества, намекают окружающим на перенесенные ими тайные страдания, говорят о желании покончить с собой, инсценируют попытки самоубийства; третьи стремятся раздуть до крайних пределов мельчайшие болезненные симптомы, ими у себя замеченные, или даже нередко выдумывают их, вплоть до нарочитого вызывания у себя страшных на вид язв, лишь бы привлечь к себе сочувственное внимание. Часто у них чувствуется взбудораженная, хотя и незрелая сексуальность: с одной стороны– нездоровое любопытство к явлениям половой жизни, распущенные сексуальные фантазии, мастурбации, а с другой– неудовлетворенность реальным половым актом и даже страх и отвращение перед ним вплоть до появления разнообразных судорожных явлений при всякой попытке coitus'a. Кречмер, говоря об аналогичных случаях, отмечает у больных своеобразный контраст внешне чрезмерного эротического напряжения и действительной половой холодности, причем самое чувство быстро вспыхивает и легко потухает. Этому соответствует любовь ко всему яркому и преувеличенному, театральный пафос, стремление играть блестящие роли, грезы о великих целях, мечтательное стремление к принесению себя в жертву, соединенное с наивным детским эгоизмом, и особенно– смешение трагического и комического в жизненном стиле. Пробудившаяся, ищущая выхода, но еще незрелая, инфантильная, дисгармоничная сексуальность, по-видимому, на самом деле нередко является одной из движущих сил описываемого нами симптомокомплекса. Предсказание в подобных случаях нельзя считать неблагоприятным: при хороших условиях, в трудовой обстановке и в здоровой социальной среде больные с возрастом становятся ровнее, серьезнее, входят в нормальную рабочую колею и совершенно теряют все те элементы напускного и театрального, которыми в юности пытались привлечь к себе внимание. Пожилой предстарческий возраст у психопатических личностей (шизоидов, циклотимиков, эмотивно-лабильных и пр.) также нередко ведет к колебанию психического равновесия. Здесь не место описывать богатую симптоматику предстарческих психозов, так как все это– формы, выходящие из рамок учения о психопатиях; отметим только, что реактивное их начало– очень частое явление, и только после некоторого периода, когда картина болезни кажется иной раз почти неотличимой от того или другого реактивного состояния, постепенно вырисовываются и выдвигаются на первый план черты процесса, прогредиентности. При этом нередко бывает, что именно здесь, уже в картине прогредиентного психоза, особенно резко обостряются раньше сглаженные индивидуальные психопатические особенности. Подобно тому, как говорят об истерии развития в периоде pubertatis, точно так же во время climax'a– можно говорить об истерии инволюции– с той разницей, что истерия развития выравнивается и сглаживается, а истерия инволюционная служит указанием на возрастающую ранимость и на грядущую дефектность. У каких психопатов наблюдается инволюционная истерия– на это еще не обращалось внимания. Необходимо вообще заметить, что не только пресениум, но и другие органические факторы, как правило, обостряют и выявляют, а затем сглаживают конституциональные особенности личности. Последнее (органическая астенизация личности) чаще всего идет параллельно с развивающимся при каждом органическом заболевании упадком интеллекта и ослаблением тонуса эмоциональной жизни. Мы уже отмечали выше, что у параноиков с более или менее значительно развившимся церебральным артериосклерозом бред начинает терять черты логичности и связности: его «понятность» затемняется, гибкость и стройность нарушаются, одновременно с чем часто падает и активность параноика, все более и более начинающего ограничиваться разговорами и все менее стремящегося к претворению своих идей в жизнь. Понятно также, почему к старости психопаты с ярко выраженными индивидуальными особенностями постепенно становятся бледнее, менее интересными и менее активными. При этом необходимо иметь в виду, что разные типы психопатии оказывают неодинаковую степень сопротивляемости разрушительной силе органического мозгового процесса. Что касается роли интоксикаций, то надо сказать, что, как правило, влияние их на развитие психопатической личности такое же, как и других органических факторов. В отделе о патологическом развитии мы уже касались вопроса о взаимоотношении между ядом (наркотизирующим) и психопатией. Здесь мы затрагиваем лишь другую сторону той же сложной проблемы: мы должны поставить вопрос о том, как влияет один и тот же usus на различные типы психопатий, насколько зависит разница в клинической картине той или другой наркомании от той почвы, на которую она падает. Для пояснения нашей мысли возьмем два примера, оба из клиники алкоголизма, два ярких клинических феномена– так называемый алкогольный юмор и знаменитый бред ревности алкоголиков. На основании клинической практики мы позволяем себе утверждать, что ни тот, ни другой симптом не являются последствием алкоголя, а в гораздо более значительной мере, если не исключительно, обязан своим происхождением той почве, на которой в соответствующих случаях развивается алкоголизм. Психиатрическая клиника такими и аналогичными наблюдениями очень богата: генез их, смысл и значение, как мы уже говорили об этом, должен быть определенно пересмотрен. Было бы очень интересно и практически ценно собрать весь относящийся сюда материал– хотя бы разрозненный и даже лишь казуистический– и его так или иначе попытаться систематизировать в двух плоскостях: в отношении яда и в отношении типа психопатии; мы считаем, однако, что это ближайшим образом в нашу настоящую задачу не входит; с другой стороны, это слишком заслонило бы основную сторону проблемы, почему мы и ограничиваемся этими общими соображениями. Наконец, и шизофрения, и эпилепсия суть патолого-клинические явления, в которых фактор конституциональной психопатии играет также крупную роль; однако, в обоих случаях дело идет о таких сложных и пока еще настолько неясно очерченных клинических фактах, что выделить отдельные компоненты, причастные к этиологии этих двух заболеваний, чрезвычайно трудно. Основной вопрос, может ли шизофрения или эпилепсия развиваться не только на шизоидной или эпилептоидной почве, а также и на почве иной психопатии– на этот вопрос клинический материал пока отвечает утвердительно. По этому поводу можно было бы высказать ряд соображений и сомнений как чисто принципиального общего характера, так и частного клинического, но мы предпочитаем этого не делать; все эти соображения были бы малообоснованными. Мы лишь еще раз подчеркиваем, что дело, вероятно, между прочим и в том, что клиническая группа шизофрении и эпилепсии есть группа сборная, смешанная. Целого ряда вопросов и проблем, касающихся связи эндогении и экзогении, мы, конечно, не касались, полагая, что это вовсе не входит в рамки нашей работы. На одной лишь группе явлений мы все же хотели бы остановиться: у людей того или другого психопатического склада сплошь и рядом– если не часто, то все же в определенном числе случаев– при появлении у них болезненного процесса (будь то церебральный артериосклероз, шизофрения или еще что) развивается соответственно типу психопатии реакция на этот процесс; в клинической картине в таком случае наблюдается комбинация симптомов, наблюдается два ряда параллельных явлений, из которых один основной ряд принадлежит болезненному процессу, а другой– реактивному состоянию, развитию личности в новых условиях жизни; последний ряд обязан своей клиникой типу психопатии. Между обоими рядами явлений, конечно, устанавливается связь, но все же большею частью можно без труда разграничить симптомы того и другого порядка (Морозов). Заключение Нам кажется, что главные этапы клиники психопатии в предыдущем изложении намечены. Теперь– в заключительной части работы– мы бы хотели остановиться на том, как она должна была бы быть построена, если бы клиника обладала соответствующим материалом в полном объеме; мы хотим остановиться на этом потому, что таким образом рассчитываем определеннее высказаться по всей проблеме в целом, таким путем, думается, более понятно будет, чего мы ждем от дальнейшей разработки вопроса. Программа maximum выставляется нами такая. Должны быть выделены основные (не производные) типы конституциональных психопатий; этих типов должно быть по возможности немного, и мы должны ясно сказать, что нами приведенные типы (см. статику) нисколько не удовлетворяют нас самих, хотя бы потому, что их слишком много. Каждый тип психопатии– это нам кажется особенно важным– должен быть прослежен динамически во всех фазах и случаях жизни, мы должны изучить всю жизнь каждого типа психопатии на всем ее протяжении; мы должны знать, как протекают возрастные сдвиги данного типа психопатии, чего ждать от данного типа психопатии в период инволюции или старости; мы должны изучить и знать, как действует на данный выделенный тип психопатии та или другая инфекция, то или другое наркотизирующее вещество, как влияет на него развивающийся у него склероз головного мозга или начинающийся прогрессивный паралич; мы должны сопоставлять экзогенный тип реакции в самом широком смысле этого термина с типом психопатии. Так, например, мы должны знать, чем отличается период созревания у эпилептоидного психопата от того же периода при других психопатиях, как выявится у него период инволюции, какова у него картина опьянения по сравнению с другими психопатиями и т.д., и т.д. С другой стороны, мы должны изучать– опять-таки всегда сопоставляя их с типом психопатии– психопатические фазы или эпизоды (идиопатические непрогредиентные формы), патологические реакции того или другого типа психопатии на всевозможные психические шоки и травмы, патологическое развитие личности психопата. Беря тот же пример, мы должны знать, чего ждать от эпилептоидного психопата, если он потеряет кого-либо из своих близких, если он содержится в одиночном заключении, под следствием, как будет меняться его личность, если он будет терпеть жизненные неудачи или, наоборот, иметь успех и т.д., и т.д. Таким образом, при каждом типе его статика будет иметь свою потенциальную динамику– динамику, обусловленную, конечно, главным образом внешними факторами. Таково наше понимание объема и распределения клинического материала о конституциональных психопатиях; если все части этой системы будут изучены и поставлены на свое место, тогда можно будет говорить об овладении этим важным отделом клинической психиатрии. Это, конечно, дело далекого будущего. В нашем изложении мы сами видим недостатки; эти недостатки, думается нам, должны указывать на некоторые необходимые в дальнейшем исследования. В силу неизжитых, еще не опрокинутых клинических традиций, мы преувеличили статику, конечно, в ущерб динамике психопатий. Как мы уже не раз указывали, некоторые статические типы, под напором дальнейших исследований, окажутся не основными, а производными, число основных типов будет значительно меньше, что, конечно, сейчас же скажется на всем распределении остального материала. В главе о патологическом развитии мы не коснулись значительного– по практическому и теоретическому интересу– материала, несомненно имеющего прямое отношение к клинике психопатий. Мы не коснулись двух больших групп явлений из этой области. Во-первых, мы совершенно не говорили о так называемых двигательных реакциях (тики, заикание и т.д.) и, во-вторых, совершенно не затронули вопроса о «неврозах органов»; а между тем, и тики, и заикание, с одной стороны, и «неврозы органов», с другой (например, астма, колиты, невроз сердца, невроз желудка, половая импотенция и пр.– конечно, дело идет о некоторых, а не обо всех случаях этих заболеваний), нередко оказываются прекрасными образчиками патологического развития различных конституциональных психопатий. Мы не касались этого материала– это очень большой пробел– потому, что пока он сравнительно редко попадает в руки психиатров, и мы не решались освещать его на основании литературных источников, а не собственного опыта. Очень мало нами разработан вопрос о содержании шока, травмы и о выявлении в связи с этим содержанием определенных свойств психопатической личности. Вопрос о типе реакции в связи с определенной травмой, о типе развития в связи с определенными, одинаковыми по содержанию повторными шоками– этот вопрос почти совершенно не исследован, а между тем важность его для решения целого ряда вопросов не требует дальнейших разъяснений. Наша работа не может претендовать на роль системы психопатий; это лишь очерки по клинике психопатий, очерки психиатра, в значительной мере воспитанного на практике большой больничной психиатрии. Всего материала мы не охватили; план и метод работы остались невыдержанными; отдельные части оказались непропорциональными друг другу; сплошь и рядом мы вынуждены были идти не от почвы к синдрому, а от синдрома к почве. Мы должны признать, что умышленно не касались ряда подробностей; главными мы считали не детали, а общие установки, общие тенденции. Эти последние, думается нам, все же достаточно ясны из нашего изложения. Главной целью нашей работы было систематизировать и расценить оказывающийся в распоряжении клинициста-психиатра материал. Этот материал разрознен и обычно обозначается такими общими терминами: неврозы, невропатии, психогении, дегенерация, психопатии. Мы стремились показать, что каждому клиническому явлению из этой области должно принадлежать определенное место в одной общей системе; этой системы конституциональных психопатий, мы, конечно, не дали, но необходимость в ней ясна. Далее:
 Глава 3. Мягкий шанкр. Историческое и религиозное влияние. Вибхага пранаяма: постепенное дыхание. CaustICum hahnemannI Каустическая сода. 180. Любисток лекарственный — зоря лекарственная. Глава одиннадцатая работа с грезами. 6. Растения, применяемые в народе для лечения рахита ("английская болезнь") и золотухи..Главная > Публикации 0.0012 |
