Главная >  Публикации 

 

Интерстициальные паховые грыжи



При выпадении значительной части стенки мочевого пузыря, всех его слоев распознавание облегчается (толщина стенки «мешка», развитая венозная сеть, скопление жировой клетчатки). Рану мочевого пузыря следует зашить двухэтажным швом (нижний — кетгутом, не захватывая слизистой оболочки пузыря) и ввести постоянный катетер на 2—3 дня.

8. От разновидности скользящей грыжи, ее величины, характера грыжевого мешка и его содержимого, степени развития сращений, вправимости зависит сложность хирургического вмешательства и выбор способа операции.

При небольших вправимых грыжах можно ограничиться восстановлением целости рассеченного брюшинного листка (грыжевого мешка), вправлением грыжевого выпячивания и надежным закрытием пахового канала (укреплением задней стенки его).

При больших трудновправимых грыжах целесообразно расширить доступ (герниолапаротомия), освободить соскользнувшую кишку от сращений и закончить операцию одним из указанных выше способов восстановления нормальных анатомических соотношений (соединение листков брюшины, вентрофиксация). Способы эти анатомически обоснованы, но они сложны в своем выполнении и требуют хорошей ориентировки и достаточного опыта хирурга.

Пластику пахового канала производят с учетом состояния тканей и высоты пахового промежутка.

Интерстициальные паховые грыжи

Паховая поверхностная грыжа (подкожная) (hernia inguinalis superficialis subcutanea). Грыжевой мешок выходит через поверхностное отверстие пахового канала, направляясь далее не в мошонку, а в подкожную клетчатку, располагаясь над апоневрозом наружной косой мышцы живота и поверхностной фасцией. Грыжевой мешок может дальше направляться к передней верхней ости подвздошной кости или к пупку. Грыжевой мешок может также направиться под кожу бедра в верхнесрединную часть бедренного треугольника (trigonum femorale — PNA) и к промежности, кзади от мошонки (рис. 67, а).

Паховая предбрюшинная грыжа (hernia inguinalis properitonealis). При этой разновидности грыжевой мешок чаще бывает двухполостным (двухкамерным). Обе полости сообщаются между собой. Одна из них идет по обычному пути косой паховой грыжи, но в мошонку обычно не спускается, другая же полость мешка располагается в предбрюшинной клетчатке между поперечной фасцией и париетальной брюшиной. Предбрюшинный участок грыжевого мешка может направляться к мочевому пузырю, к подвздошной ямке и, реже, к запирательному отверстию (hernia inguinalis properitonealis, iliaca, obturatoria). Значительно изменены анатомические соотношения; отмечаются сращения предбрюшинного грыжевого мешка с пристеночной брюшиной, что необходимо учитывать при выделении грыжевого мешка (рис. 67, б).

Рис. 67.Интерстициальные грыжи.

а — hernia inguinalis subcutanea; б — hernia inguinalis properitonealis; в — hernia inguinalis interstitialis; г — hernia inguinalis interstitialis bilocularis congenita.

Паховая промежуточная внутристеночная грыжа (hernia inguinalis interstitialis). Подкожное отверстие пахового канала может быть значительно сужено или же полностью закрыто. Паховый канал при паховых промежуточных грыжах расширен и по длине короче обычного. Грыжевой мешок по выходе его из внутреннего отверстия пахового канала располагается под апоневрозом наружной косой мышцы живота, между внутренной косой и поперечной мышцами, между поперечной мышцей и поперечной фасцией (рис. 67, в). Грыжевые мешки паховых промежуточных грыж могут проходить через щели в апоневрозе наружной косой мышцы. Паховый канал при паховых промежуточных грыжах расширен, мышцы на большем протяжении отходят от паховой связки, атрофичны. Брюшное отверстие пахового канала смещается несколько кверху. При анатомической слабости паховые промежуточные грыжи могут занимать весь паховый треугольник. Яичко располагается чаще у подкожного отверстия пахового канала или в паховом канале и как исключение спускается в мошонку. В большинстве случаев яичко находится в состоянии атрофии.

Паховая промежуточная двукамерная грыжа (hernia inguinalis interstitialis bilocularis congenita). Паховая грыжа в данной разновидности имеет раздвоенный грыжевой мешок (двухкамерный). Основная часть мешка располагается под апоневрозом наружной косой мышцы, другая — проходит по паховому каналу и спускается в мошонку. Шейка грыжевого мешка на уровне глубокого пахового кольца может быть узкой, и полость мешка не всегда будет выполняться содержимым. При осмотре больных с этими двухкамерными грыжами определяется выбухание над апоневрозом наружной косой мышцы, поверхностное паховое кольцо обычно бывает узким, яичко в мошонке прощупывается не всегда. Выбухание под апоневрозом уменьшается в положении больного лежа, при легком надавливании определяется характерное урчание. Апоневроз наружной косой мышцы не всегда бывает растянутым (рис. 67, г).

При неясной клинической картине рентгеноскопия может помочь распознаванию характера грыжевого выпячивания.

И. С. Розенцвейг (1936) описывает наблюдение над межмышечной грыжей, диагноз которой был установлен рентгенологически. При обследовании больного в разных положениях в области тени выпячивания были видны слабо намечающиеся порции воздуха. Было высказано предположение о выхождении петель кишечника через брюшную стенку, и при повторной рентгеноскопии после дачи бариевой взвеси были обнаружены контрастированные петли тонких кишок в тени грыжевого выпячивания.

Промежуточные грыжи у женщин в основном соответствуют по своему расположению паховым промежуточным грыжам мужчин. Дивертикулы грыжевого мешка у женщин спускаются в большую губу.

Осумкованная (кистевидная, или куперовская) грыжа (hernIA INguINalIS encystICa, hernIA cystICa s. CooperI)

Осумкованные грыжи описаны в 1833 г. Купером. Отдельные наблюдения опубликованы С. П. Протопоповым (1928, 1957), А. В. Капланом (1939), А. П. Крыловым (1950), Н. В. Воскресенским (1951).

Осумкованная грыжа характеризуется наличием мешка, выпячивающегося в нижележащий брюшинный мешок (фактически замкнутую полость). Расположение грыжевого мешка осумкованной грыжи полностью соответствует направлению косой паховой грыжи, так как развитие ее связано с незаращением брюшиннопахового отростка. Внутренний мешок, сообщающийся с брюшной полостью, покрыт брюшиной как с внутренней своей стороны, так и с поверхности, выступающей в наружный мешок (замкнутый), и обычно сообщения с брюшной полостью не имеет. Содержимое грыжевого мешка осумкованной грыжи располагается во внутреннем мешке.

Осумкованные грыжи имеют самые разнообразные сочетания, при которых обычные для косых паховых грыж анатомические соотношения резко нарушаются, что затрудняет диагностику и осложняет операцию.

Имеются две основные формы осумкованных грыж. Одна из них развивается по типу яичковой грыжи, другая — по типу канатиковой.

Отмечается скопление незначительного количества серозной жидкости в наружном мешке, который имеет более плотную стенку, чем внутренний мешок (собственно грыжевой мешок).

А. В. Каплан описывает операцию грыжесечения у больного 62 лет с осумкованной паховой грыжей.

Свисавшее в грыжевой мешок образование было принято за меккелев дивертикул. Только при внимательном осмотре оказалось, что это образование представляет собой серозный мешок, внутри которого прощупывалась кишечная петля.

При нераспознанной во время операции осумкованной грыже могут быть тяжелые осложнения. Мери и Пти (Meri, Petit) наблюдали грыжу с двойным мешком. Внутренний грыжевой мешок осумкованной грыжи был принят за петлю кишки и вправлен с разорванной петлей тонкой кишки.

С. П. Протопопов (1928) обратил внимание на атипичность анатомического строения паховой области при некоторых формах паховых грыж, напоминающих по своему строению осумкованные грыжи: при хорошо выраженном апоневрозе наружной косой мышцы живота обрисовывается резко утолщенный канатик, очертания подкожного пахового кольца не выражены, так как волокна апоневроза в виде вполне сформированной апоневротической пленки вместе с утолщенной поверхностной фасцией переходят на канатик, образуя для грыжевого выпячивания вместилище, которое как бы подвешено на уровне наружного пахового канала, «как вымя». Только после широкого рассечения этой оболочки можно выделить истинный грыжевой мешок. Эта атипичная апоневротическая капсула дает возможность при операции предполагать наличие дополнительного грыжевого мешка.

СП. Протопопов предлагает называть такую грыжу «hernia obstincta s. incapsularis», оставляя для грыж Купера термин «hernia encystica» (в переводе — «грыжа в мешке»).

Околопаховые грыжи (hernIA paraINguINalIS)

Околопаховые грыжи являются редкой разновидностью косых паховых грыж. После выхода из глубокого отверстия пахового канала грыжевой мешок направляется не к поверхностному паховому кольцу, а к щели между волокнами апоневроза наружной косой мышцы. Эти щели могут быть врожденными либо образуются при слабом апоневрозе или при тупых травмах паховой области. Наблюдаются также щели в области ножек поверхностного пахового кольца. Клиника околопаховых грыж аналогична клинике паховых грыж. При обследовании применяется общая для паховых грыж методика. Показания к операции такие же, как и при всех других видах паховых грыж. При операции безусловно необходимо рассечение апоневроза наружной косой мышцы на всем протяжении разреза с рассечением поверхностного пахового кольца, чтобы иметь возможность ориентироваться в атипичном расположении грыжевого мешка, отсутствии дивертикулов мешка и провести полноценную пластику пахового канала.

Косая паховая грыжа с выпрямленным каналом

Имеются наблюдения над редкой формой косой паховой грыжи, которая при широкой шейке значительно расширяет грыжевые ворота, принимающие прямое направление. Б. Э. Линберг называет эту форму косой паховой грыжей с выпрямленным каналом, Ойдтманн (Oidtmann, 1930) — hernia inguinalis externa directa. При этой форме задняя стенка пахового канала деформирована, нижняя надчревная артерия оттеснена кнутри. Н. И. Кукуджанов (1949) приводит 4 случая косых паховых грыж с выпрямленным каналом, выявленных им на секции. Размеры пахового промежутка доходили до 7,5 см по паховой связке с высотой промежутка до 5 см. Отмечается также истончение поперечной фасции.

Операция при косых паховых грыжах с прямым каналом значительно сложнее, чем при прямых грыжах. Высокий паховый промежуток не может быть закрыт обычными способами, поэтому в план операции необходимо включать использование аутопластических и аллопластических способов.

При хорошо выраженном апоневрозе наружной косой мышцы живота можно использовать вариант пластики «тройным апоневротическим затвором» (Н. В. Воскресенский и С. Л. Горелик). При подшивании апоневроза обязательно нужно производить фиксирование к уплотненной части поперечной фасции — tractus iliopubicus и к tuberculum pubicum.

Комбинированные формы паховых грыж

Наблюдаются следующие односторонние сочетания различных видов паховых грыж: прямая паховая и наружная надпузырная паховые грыжи; прямая и косая паховые грыжи; прямая, косая и наружная надпузырная грыжи.

Р. С. Манукян (1933) на 1500 паховых грыжесечений наблюдал 3 больных с двумя паховыми грыжами на одной стороне. Н. И. Кукуджанов (1945) на 1075 больных с косыми и 109 с прямыми паховыми грыжами у 17 обнаружил комбинированные грыжи.

Комбинированные косые и прямые грыжи разделяются нижней надчревной артерией. Поперечная фасция образует один общий фасциальный мешок, поэтому без рассечения фасции наличие комбинированной грыжи установить трудно. Как симптом комбинированных грыж Р. С. Манукян отмечает раздвоенность нижнего контура грыжевого выпячивания с неясным углублением между латеральной и медиальной частями грыжевого мешка. При покашливании и натуживании изменяется местоположение выпячивания, что, повидимому, зависит от выполнения содержимым одного из мешков.

Признаком комбинированной грыжи считают этапную вправимость ее, когда выпячивание вправляется не сразу, а в два приема. Этот симптом может наблюдаться и при многокамерных грыжах. Наблюдения В. Я. Василькован (1939) показывают, что в некоторых случаях комбинированных грыж при операции второй мешок может быть не замечен, и в послеоперационном периоде выявляется грыжевое выпячивание, которое принимается за рецидив (так называемый ложный рецидив). Очень важно при операции заставлять больного натуживаться, что дает возможность своевременно обнаруживать комбинированную форму паховой грыжи.

Прямая ( внутренняя ) паховая грыжа (hernIA INguINalIS INterna; dIResta)

Прямая паховая грыжа выходит через внутреннюю паховую ямку, которая является постоянным анатомическим образованием. Прямые грыжи составляют 5—10 % всех видов паховых грыж. У женщин прямые паховые грыжи встречаются в 1—2 % случаев. У детей они наблюдаются крайне редко. Прямая паховая грыжа по своей этиологии является приобретенной. Недостаточное же развитие паховой области, слабость брюшной стенки предрасполагают к развитию прямых грыж, поэтому термин «приобретенная» надо понимать в чисто клиническом значении. В начальной степени своего развития грыжевое выпячивание имеет овальную, полукруглую форму и за пределы поверхностного пахового кольца обычно не выходит. При дряблости брюшной стенки, значительном отложении жировой клетчатки и расширенном паховом кольце грыжевое выпячивание может выйти за пределы кольца и спуститься в мошонку (hernia inguinalis scrotalis). Этот вид грыжи встречается редко. Прямые грыжи не имеют склонности к ущемлению.

Клиника и распознавание. Прямые грыжи чаще бывают двусторонними и преимущественно наблюдаются в пожилом возрасте. При длительном существовании двусторонние грыжи могут соприкасаться между собой. Больные с прямыми паховыми грыжами обычно жалуются на чувство неловкости при ходьбе, физическом напряжении.

Болевые ощущения выражены слабее, чем при косых паховых грыжах, что объясняется достаточно широкими грыжевыми воротами и широкой шейкой мешка. При значительном грыжевом выпячивании могут быть выражены диспепсические явления. Жалобы больного на расстройство мочеиспускания, частые позывы, периодические задержки мочи объясняются непосредственной близостью мочевого пузыря или же его дивертикула. При обследовании поверхностного пахового кольца при прямых грыжах можно прощупать пульсацию a. epigastrica inferior кнаружи от грыжевого выпячивания, что возможно при широком поверхностном паховом кольце и у нетучных больных. Можно также прощупать лонную кость и заднюю поверхность ее. При осмотре и ощупывании грыжевого выпячивания в случае прямой грыжи хорошо определяется латеральный край выпячивания, чего не наблюдается при косых паховых грыжах.

При дифференциальном диагнозе между прямой и косой паховыми грыжами в положении больного лежа можно произвести давление на область глубокого пахового кольца — при натуживании появляется грыжевое выпячивание прямой грыжи. При косых же паховых грыжах выпячивание выявляется после прекращения давления на область глубокого пахового кольца при одновременном давлении на область поверхностного пахового кольца.

Редкой разновидностью прямой паховой грыжи является надпузырная грыжа, выходящая через надпузырную ямку — fossa (fovea) supravesicalis. Место выхода грыжи располагается между plica umbilicalis media и plica umbilicalis lateralis. Эта разновидность паховой грыжи имеет еще название hernia vesicopubica, а также hernia praevesicalis pararectalis, что указывает на анатомические участки выхода грыжевого выпячивания. Грыжевое выпячивание надпузырной грыжи далее проходит в медиальную часть пахового промежутка.

Надпузырные грыжи могут выйти в щели завороченной (коллезовой) связки и располагаться латерально от края прямой мышцы. Грыжевые мешки надпузырных грыж направляются также в сторону бедренного канала, образуя бедренную грыжу надпузырной ямки (hernia femoralis supravesicalis). Так же как и при прямых грыжах, грыжевое выпячивание надпузырной грыжи покрыто предбрюшинным жиром и поперечной фасцией. Клиника надпузырных грыж соответствует таковой при прямых грыжах. Прилегание мочевого пузыря к стенке может вызывать дизурические явления и неприятные ощущения при переполненном мочевом пузыре.

Во время операции хирург должен учитывать наличие предпузырной клетчатки и близость мочевого пузыря.

Операции при прямых паховых грыжах

Главной задачей таких операций является укрепление задней стенки пахового канала. При высоком паховом промежутке и сильно растянутой поперечной фасции укрепление только передней стенки пахового канала не является надежным способом восстановления его и закрытия грыжевых ворот.

Наиболее известной операцией при прямых паховых грыжах является способ Бассини (1890), который оказался наиболее распространенным как в России, так и в других странах (доклады на VII, IX пироговских съездах, на I и III съездах российских хирургов и на XII Международном съезде в Москве).

Э. Бассини (1844—1919)Профессор Падуанского университета (Италия).

На XVIII съезде российских хирургов (1926) Б. Э. Линберг привел данные сборной статистики, охватывающие 19 768 операций. По этим данным, способ Бассини пользовался наибольшей популярностью как наиболее эффективный при прямых и косых паховых грыжах с выпрямленным каналом.

В руководстве по частной хирургии Гольдхана и Иорнса (R. Goldhahn и G. Jorns, 1962) операция Бассини при паховых грыжах приведена как основная, наиболее распространенная и в настоящее время.

Способ Бассини. Разрез кожи проводят параллельно паховой связке; апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают так, чтобы паховая связка была видна на всем протяжении разреза. Края рассеченного апоневроза отводят в стороны. Внутренний листок апоневроза должен быть хорошо отделен от внутренней косой и поперечной мышц. Семенной канатик выделяют и под него подводят Рис. 68. Операция по Бассини.

а — мышцы подшиваются к паховой связке; б — мышцы подшиты к паховой связке под семенным канатиком; е — иад семенным канатиком наложены швы на апоневроз наружной косой мышцы.

марлевую полоску, с помощью которой канатик отводится в сторону (рис. 68, а). После выделения грыжевого мешка, прошивания шейки и отсечения мешка внутреннюю и поперечную мышцы, а также поперечную фасцию подшивают к паховой связке под семенным канатиком (рис. 68, б). Последним швом в медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы к лонному бугорку и паховой связке. Семенной канатик укладывают на вновь образованную мышечную стенку, а рассеченный апоневроз сшивают, оставляя отверстие для прохождения семенного канатика (рис. 68, е). Накладывают швы на кожу. При способе Бассини укрепляют заднюю стенку пахового канала и медиальную часть пахового промежутка, прилегающую к апоневрозу прямой мышцы живота, поэтому принцип операции Бассини вполне применим при прямых паховых грыжах. Однако сшивание неоднородных тканей (мышц и паховой связки) нередко вело к отхождению пришитых мышц, особенно при высоком паховом промежутке, в связи с чем многие хирурги отрицательно отнеслись к этому способу пластики. Для более надежного укрепления задней стенки пахового канала в медиальном его отделе можно вместе с мышцей подшивать к паховой связке и верхний листок апоневроза, что устраняет упомянутые выше недостатки способа. Шов через все слои брюшной стенки к паховой связке с перемещением семенного канатика был впервые предложен Постемпским (Postempski, 1887). Этот вариант применяют многие хирурги (А. П. Крымов, Б. Э. Линберг, Н. И. Краковский, С. Л. Горелик и др.). Вариант пластики по методу Бассини следует называть способом Бассини—Постемпского. Наряду со способом Бассини представляет практический интерес метод укрепления задней стенки пахового канала с перемещением семенного канатика по Гаккенбруху (Hackenbruch, 1909) (рис. 69, а, б), основанный на принципе апоневротической пластики с перемещением семенного канатика и имеющий целью укрепление задней стенки пахового канала. Операция проводится по принципу мышечноапоневротической пластики и близка к операции Бассини—Постемпского.

Далее:

 

Уровень пространства (с). Его строение.

Раковые заболевания.

179. Льнянка обыкновенная.

Употребление опиатов в китае.

Проработка потери объекта.

Сознание и подсознание..

Глава 27. Женатый мужчина.

 

Главная >  Публикации 


0.0139