|
| |
|
Главная > Публикации
Хирургические методы лечения плоско-вальгусной деформации стопыПриводим один из клинических примеров раннего оперативного лечения стопы-качалки без предварительной аппаратной коррекции. Больной К-ов А., 1,5 г., поступил в клинику Института с диагнозом: врожденная плоско-вальгусная стопа справа II степени (вертикальный таран). На рис. 92 показана профильная рентгенограмма стопы больного до лечения, где внутренняя торсия костей голени составляла — 15°. В декабре 1981 г. произведена операция на правой стопе по описанному выше способу, наложен гипсовый «сапожок». Через каждый месяц меняли гипсовую повязку, так как больному через две недели после операции разрешили ходить. Общий срок фиксации длился 4 мес. После снятия гипсовой повязки были назначены ЛФК, массаж, тепловые процедуры на стопу и мышцы голени, ношение ортопедической обуви с жестким берцом. За счет активно-пассивной фиксации продольного свода стопы через год после операции наступило его полное восстановление (рис. 93); торсия костей голени равна 20°. Приводим наблюдение из практики двухэтапно-го лечения (предварительная аппаратная коррекция и вмешательство на мягких тканях по разработанному способу). Больная Ш-ва Т., 6 лет, поступила в клинику Института с диагнозом: врожденная плоско-вальгусная стопа слева II степени (рис.94— Рис. 92. Боковая рентгенограмма правой плоско-вальгусной стопы до лечения. Рис. 93. То же после оперативного лечения. стопа-качалка до лечения). На рентгенограмме (рис. 95) видно вертикальное расположение таранной кости; торсия костей голени составляет 0°. В феврале 1983 г. для растяжения мягких тканей и исправления взаиморасположения костей голени и стопы наложен аппарат Илизарова по разработанному нами способу. На рис. 96 приведена рентгенограмма левой стопы в боковой проекции к концу аппаратной коррекции (через 5 нед.), на которой таранная кость занимает правильное положение; наружная торсия костей голени равна 24°, Через 6 нед. со дня наложения аппарата был демонтирован и выполнен основной этап операции — формирование продольного свода и его активно-пассивная фиксация по нашей методике. Гипсовую иммобилизацию стопы продолжали до 6 мсс. На рис. 97 — отдаленный результат лечения через 3 года. На боковой и прямой рентгенограммах (рис. 98) взаиморасположение костей стопы правильное. Девочка никаких жалоб не предъявляет. Функция и анатомия стопы признаны нормальными, исход лечения — хорошим. Рис. 94. Больная с плоско-вальгусной деформацией стопы до лечения. Рис. 95. Рентгенограмма голени и стопы той же больной до лечения. Рис. 96. Боковая рентгенограмма той же больной к концу коррекции аппаратом Илизароза. В большинстве случаев среаи больных с плоско-валь гусной деформацией стоп встречается I степень тяжести нарушения взаиморасположения костей, то есть чаще приобретенная форма заболевания, однако эффективных способов консервативного лечения приобретенных форм пло-ско-вальгусной деформации стопы также нет. Лечебная физкультура, массаж, тепловые процедуры и другие физиотерапевтические процедуры на мышцы голени и стопы оказывают незначительное улучшение, дают чаще всего временный эффект. Ношение ортопедической обуви с супинаторами и пронаторами, а также жестким берцом детьми до 8—10 летнего возраста при плоско-вальгусной деформации также оказывает неблагоприятное воздействие на развитие продольного свода стопы, так как ограничиваются или вовсе исключаются функции тех мышц, которые осуществляют торсию костей голени и участвуют в формировании сводов стопы. Традиционные способы хирургической коррекции плоско-вальгусной стопы за счет остеотомии костей предплюсны патогенетически и биомеханически обоснованы недостаточно и обеспечивают устранение только одного из компонентов деформации. Сложность радикального лечения детей в возрасте старше 10 лет заключается в том, что в губчатых костях стопы почти полностью заканчивается эихондральное окостенение, но рост плюсневых костей продолжается. К этому времени у губчатых костей в процессе развития нарушаются правильные взаиморасположения между собой и особенно их формы. Деформация стопы приобретает фиксированный характер. При данном положении не представляется возможным устранить деформации, манипулируя только на мягРис. 97. Отдаленный результат лечения. ких тканях стопы в расчете на наступление трансформации ее костей в будущем. Для устранения таких деформаций стопы у детей от 10 до 14 лет нами разработан способ хирургического лечения после предварительной аппаратной коррекции (рис. 99а,б). На рис. 99 позициями обозначены: 1 — I плюсневая кость; 2 — место остеотомии I клиновидной кости; 3 — место остеотомии ладьевидной кости; 4 —таранная кость; 5 — пяточная кость; 6 —костный клин; 7 —спицы с упорными площадками; 8 — скоба. Операцию производят следующем образом. Из разреза мягких тканей на внутренней поверхности стопы после отведения сухожилий сгибателей кверху обнажают передний отдел пяточной кости. На всю ее ширину (см. рис. 996) вырубают костный клин (6) с основанием, обращенным кнутри и к подошвенной поверхности. Основание костного клина составляет 0,8—1,5 см в зависимости от утла наружного отклонения пяточной кости. Этот угол определяют клинически и рентгенологически перед операцией. Взятый из пяточной кости клин разделяют на две части. Вторым разрезом на внутренней тыльной стороне под-накостнично обнажают ладьевидную и I клиновидную кости затем долотом делают поперечные остеотомии этих костей сверху вниз до нижней кортикальной пластинки Костные клинья, взятые из пяточной кости, вставляют в Щели I клиновидной (2) и ладьевидной (3) костей основанием к тылу и кнаружи. Из заднего разреза кожи Z-об-разно удлиняют ахиллово сухожилие, наружную половину которого отсекают от бугра пяточной кости с целью переРис. 98. Рентгенограмма левой стопы в отдаленные сроки наблюдения. мещения точки прикрепления кнутри. После этого таранной (4) и пяточной (5) костям придают положение легкой супинации и приведения кнутри, что удается довольно легко за счет произведенной остеотомии переднего отдела пяточной кости. Если имеется натяжение сухожилий малоберцовых мышц, их удлиняют из кожного разреза позади наружной лодыжки. Чтобы сохранить приданное костям стопы положение, проводят спицы с упорами (7) через бугор пяточной кости в направлении I клиновидной, а навстречу этой спице вводят другую, отступя от основания I плюсневой кости (1) в направлении пяточного бугра, затем их натягивают в скобе (8). На раны накладывают послойные кетгутовые швы и стопу фиксируют гипсовой повязкой на 3—4 мес. После снятия гипсовой повязки и удаления спиц назначают тепловые процедуры и разработку движений в голеностопном суставе. Полную нагрузку на стопу разрешают не ранее чем через 5 мес., при этом необходимы супинаторы. При статической плоско-вальгусной стопе, а также при последствиях перелома пяточной кости или неправильно леченной врожденной косолапости у подростков старше 14 лет объем описанной операции увеличивали. При помоРис. 99 а, б. Схема операции. щи аппарата обычно за 3 нед. удается исправить деформацию стопы. Затем под общим обезболиванием аппарат снимаем и разрезом по наружному краю ахиллова сухожилия последнее Z-образно удлиняем. Разрез кожи продолжаем по наружной поверхности голеностопного сустава, огибая наружную лодыжку до основания у плюсневой кости. Вскрываем пяточно-кубовидный сустав, снимаем суставной хрящ и плотно забиваем клин из аллокости с основанием, обращенным кверху кнаружи. Это обеспечивает арт-родез в пяточно-кубовидном суставе, формирование наружного продольного свода, устранение наружного отведения переднего отдела стопы, а также отведение и эквинусное положение пяточной кости. После этого вскрываем таранно-пяточный сустав сзади и снаружи, Его щель после вывихивания сухожилий малоберцовых мышц и пересечения связок свободно зияет кзади и кнаружи. Суставные поверхности бывают почти без гиалинового хряща и деформированными. Тщательно удаляем остатки хряща и в эту щель плотно забиваем более мощный клин, взятый из пяточной костк с основанием, обращенным кзади и кнаружи (основания клиньев заранее определяем по рентгенограммам стопы). Таким образом обеспечиваем артродез в таранно-пяточном суставе, устраняем пронацию и эквинус пяточной кости. Костные клинья временно фиксируем спицами. При наличии сгибательной контрактуры в межфаланговом суставе I пальца из данного разреза удлиняем сухожилие длинного сгибателя. Из тыльного разреза стопы поднадкостнично обнажаем ладьевидную и I клиновидную кости. Гипертрофированную, выступающую внутрь бугристость ладьевидной кости отсекаем долотом и из этого фрагмента делаем клин, который вставляем основанием, обращенным к тылу и кнаружи, в щель этой же кости после поперечной ее остеотомии сверху вниз. Аналогичным образом забиваем клин из аллокости и в I клиновидную кость. Все это обеспечивает формирование внутреннего продольного свода. Плоско-вальгусная патология стопы у детей в возрасте старше 10 лет почти у половины больных сочетается с молоткообразной деформацией 'пальцев. Между этими деформациями имеется прямая связь, то есть чем выражен-ней плоско-вальгусная деформация стопы, тем значительнее и молоткообразнее и искривление пальцев, особенно I пальца стопы. При молоткообразных деформациях пальцев резко ухудшается функция сгопы, а из-за контрактур суставов I пальца становится невозможным ношение обычной обуви. Поэтому устранение деформации I пальца стопы имеет большое практическое значение. Постоянным компонентом этой патологии является сгибательная контрактура в межфаланговом суставе из-за укорочения длинного сгибателя I пальца, связанного с нарушением мышечного равновесия между сгибателем и разгибателем на почве параличей, миелодисплазии, плоско-вальгусной деформации стоп и др. Сгибательная контрактура в межфаланговом суставе при ходьбе постепенно вызывает разгибательную контрактуру в плюснефаланговом суставе, а это, в свою очередь, вызывает сморщивание капсулы сустава на тыльной поверхности стопы, а также ретракцию мышц разгибателей, ведущую к укорочению их сухожилий. Тем самым деформация становится фиксированной и не поддается консервативному лечению. Нами разработай способ лечения молоткообразной деформации I пальца как при ее самостоятельных проявлениях, так и при сочетании с плоско-вальгусной и полой деформациями стоп. На рис, 100 позициями обозначены: 1—сухожилие длинного сгибателя; 2—основная фаланга; 3— сухожильная пегля длинного сгибателя; 4— костный канал; 5— кожный разрез; 6— артродез концевой фаланРис. 100. Схема операции. ги; 7—концевая фаланга; 8—фиксирующая спица; 9— длинный разгибатель; 10 — разрез мягких тканей для обнажения разгиба!елей и сгибателей I пальца; 11—место удлинения длинного разгибателя; 12 — короткий разгибатель; 13—сухожилие длинного сгибателя пальцев; 14— место сшивания сухожилий длинного сгибателя пальцев; 15—первая плюсневая кость. Предлагаемый нами способ оперативного устранения молоткообразной деформации I пальца стопы поясняется рисунком. Сухожилие длинного сгибателя первого пальца (1) обнажают в проекции основной фаланги (2) из кожного разреза (5) по подошвенной поверхности, затем его отсекают у места прикрепления ч пропускают через просверленный ближе к основанию костный канал (4), образуют сухожильную петлю (3) на основной фаланге (2). Из этого же разреза артродезируют межфаланговый сустав (6) и фиксируют спицей (8), проведенной через концевую фалангу (7), затем делают дугообразный разрез кожи (10),. который начинают з области средней трети основной фаланги первого пальца и продолжают в проксимальном направлении косо сверху вниз по внутренней поверхности стопы до I клиновидно-плюсневого сустава по подошвенной ее поверхности. Из этого разреза сухожилие длинного разгибателя (9) удлиняют Z-образно (11), а сухожилие короткого разгибателя (12) пересекают у места прикрепления. Здесь же производят капсулогомию первого плюснефалан-го^ого сустава. Затем суложилис длинного сгибателя пальцев (13) сшивают с длинным сгибателем I пальца (1) на подошвенной поверхности (14) в области основания первой плюсневой кости (15). Артродезирование I межфалангового сустава позволяет устранить сгибательную контрактуру концевой фаланги. Перенос точки прикрепления сухожилия длинного сгибателя I пальца ближе к основанию основной фаланги ослабляет напряжение из-за его относительного удлинения и уменьшает плечо силы данного сгибателя. Это особенно важно при исправлении молоткообразного изменения I пальца, возникшего на почве спастического паралича и плоско-вальгусной деформации стопы_ Капсулотомия по тыльной поверхности плюснефалангового сустава, пересечение короткого и удлинение длинного разгибателей устраняют разгибательную контрактуру в указанном суставе, благодаря чему восстанавливаются равновесие между мышцами сгибателями и разгибателями и объем движений в нем. Сшивание сухожилий длинных сгибателей друг с другом также способствует восстановлению мышечного равновесия (даже при вялых параличах длинного сгибателя I пальца), что обеспечивает нормальные движения в плюснефа-ланговом суставе при исправленном положении пальца и улучшает функцию стопы. Приводим один из клинических примеров лечения пло-ско-вальгусной деформации стопы. Больной Ш-ин М, 1Ь лет, поступил в клинику Института с правосторонней плоско-вальгусной деформацией стопы I степени и мо-лоткообразной деформацией первого пальца1 (рис. 101). На рентгенограммах продольный свод стопы отсутствует, передний отдел отклонен кнаружи (рис. 102, 103) . В октябре 1980 г. наложен аппарат Илиза-рова В течение 4 нед. продолжались коррекция деформации и растяжение мягких тканей стопы в области голеностопного сустава. Затем аппарат был демонтирован, и осуществлен второй этап операции по описанному выше способу. Кроме того, по этому же способу была устранена молоткообразная деформация. После корригирующих остеотомии костей стопы, а также артродезирования подтаранного и пяточно-кубовидного суставов выполнен компрессионный остеосинтез спицами с упорными площадками на скобе (рис. 104, 105). Компрессионный остеосинтез костей стопы продолжали в течение 40 дней., после чего спицы были удалены и назначено восстановительное лечение. Отдаленный результат лечения был проверен через 5 лет. Жалоб нет. Стопа правильной формы, продольный ее свод сохраняется Пользуется обычной обувью. После длительной нагрузки болей или усталости больной не отмечает. На рис. 106 приведены прямая и профильная рентгенограммы стопы этого больного Результат лечения оценен как удовлетворительный. Результаты лечения оцениваются как хорошие, когда стопа имеет нормальный внешний вид, сохраняется сфорРис. 101. Плоско-вальгусная стопа до исправления Рис. 102 Боковая рентгенограмма того же больного до лечения. Рис 103 Прямая рентгенограмма стопы до операции. Рис 104. То же в процессе лечения. мированный продольный свод. У детей в 10—14 лет высота свода должна равняться 28—35 мм от пола до бугристости ладьевидной кости изнутри и 12—15 мм снаружи до бугристости кубовидной кости. Полностью должны отсутствовать отклонения кнаружи переднего и заднего отделов стопы, а также пронация пятки. Угол, образованный пересечением продольных осей I плюсневой и пяточной костей. Рис. 105. Боковая рентгенограмма в процессе лечения открыт внутрь и составляет около 170° в горизонтальной плоскости и не более 150° в сагиттальной. Молоткообразные деформации пальцев отсутствуют. Объем движений в голеностопном суставе равен 50—60°. При функциональной нагрузке боли в стопе не появляются, возможно ношение обычной обуви. К удовлетворительным результатам лечения относятся большие отклонения анатомии стопы от нормы, отсутствие болей при нагрузке, полноценность функции стопы. Результаты считаются неудовлетворительными, если сохраняются вальгусная деформация пятки и полувертикальное стояние таранной кости, отмечаются боли и быстрая утомляемость мышц голени и стопы, стопа укорочена более чем на 3 см. Примененные способы хирургического лечения плоско-вальгусной деформации стопы и их исходы в отдаленные сроки наблюдения от 3 до 15 лет приведены в табл. 10. Рис. 106. Ретгенограмма стопы того же больного в отдаленные сроки наблюдения Таблица (находится в справочных материалах нашего сайта) 10 .Исходы лечения плоско-вальгусно и деформации стопы В зависимости от способа коррекции Далее:
 Вред от диет.. Прямо к сердцу. Глава девятая психологическое дзю-до. Глава V Деятельность и личность. Очищение с помощью коло-вада плюс. Слух тоже меняется. Причины и механизмы смерти..Главная > Публикации 0.0018 |
