Главная > Публикации
Глава III. Эпидемиологическая характеристика заболеваний, возникающих при водных заражениях.Определенное значение имеет такая особенность водной среды ка текучесть, что относится как к открытым водоисточникам (река), так и подземным потокам воды. В нашем распоряжении имеется достаточное количество примеров распространения инфекции по течению рек, и с подземными потоками воды. Выше шла речь об естественных водоисточниках. Однако, заражению могут подвергнуться и различные искусственные системы по подаче воды: каналы, арыки, водопроводные системы. Особенности этих сооружений, место, где происходит заражение воды, имеют эпидемиологическое значение. Если контаминации таких систем, как канал, арыки по эпидемиологическим последствиям мало отличается от - естественных водоисточников, то заражение водопроводных систем имеет ряд специфических особенностей. Первостепенное значение имеет место заражения водопроводных систем: произошло - до очистительных установок или ниже их. Второй вариант опаснее: инфицированию подверглась вода, которая считается обеззараженной, и поэтому, как правило, используется населением без дополнительной обработки. Остаточное количество хлора, которое обычно имеется в водопроводной воде, в этих условиях недостаточно, для возбудителя, который попал в водопроводную систему ниже очистных сооружений. В обеззараженной водопроводной воде, вторично попавший патогенный микроорганизм не испытывает конкуренции сапрофитных микроорганизмов. Место заражения водопроводных систем имеет значение и в том отношении, что оно определяет территорию, население которой находится под угрозой инфицирования. Заражение поблизости от головных сооружений или в самих головных сооружениях, может сопровождаться распространением возбудителя по системе водопровода (общеизвестная эпидемия холеры в Гамбурге в 1892г); проникновение возбудителя в какую-либо ветвь водопровода (при условии, что сеть не закольцована), приведет к распространению инфекции среди населения этой территории. В настоящее время чаще всего встречаются заражения отдельных водоразборных точек - уличных колонок, тогда возникают эпидемические вспышки сходные с “эпидемиями одного колодца”. Регистрируются вспышки, связанные с заражением отдельных емкостей: цистерн, баков, бачков. В этих случаях заболевания возникают среди определенных организованных коллективов, учащихся учебных заведений, работников предприятий. Возможны заражения, связанные с емкостями для воды, типа графинов, термосов и т.д. Трудности выявления природы таких заболеваний (незначительное число заболевших, отсутствие объекта для лабораторного исследования, по прошествии инкубационного периода), приводят к отсутствию возможности эпидрасследований таких заражений. Различают следующие способы заражения воды (К.С. Слаллибрасс,1930;1936): а) прямое загрязнение источника водоснабжения или зоны сбора поверхностной воды. Эпидемии могут давать наиболее интенсивное развитие инфекционного процесса; б) просачивание содержимого выгребных ям, дренажных или сточных вод в колодец. (Для этих условий также характерна заболеваемость высокой интенсивности); в) употребление загрязненной сточными жидкостями речной или озерной воды без фильтрации или во время прорыва фильтра. (Эти заражения вызывают обширные эпидемии, хотя интенсивные показатели заболеваемости при них не так велики, как при предыдущих. При указанном механизме заражения могут возникнуть долго длящиеся “хронические” эпидемии; г) соединение питьевых водопроводов с техническими; д) засасывание сточной жидкости в водопроводные трубы. В наиболее подробном отечественном руководстве по частой эпидемиологии (Л.В.Громашевский и Г.М.Вайндрах, 1947), авторы выделяют острые и хронические водные эпидемии, которые регистрировались в крупных городах снабжавшихся водой из открытых водоемов, до того как было введено обеззараживание водопроводной воды. Авторы выделяют шесть следующих вариантов возникновения водных эпидемий: а) “водопроводные эпидемии”, при которых заражение воды носит одномоментный и кратковременный характер, при не нарушении водопровода. Эпидемия может возникнуть в случае, если вода подается из водоисточника без обеззараживания, заражение воды водоисточника носит кратковременный характер; б) водные эпидемии, связанные с авариями прекращение по той или иной причине обеззараживания, присоединение “технического” водопровода и др.; в) водные вспышки (эпидемии) локального характера, связанные с заражением воды в отдельных ветвях водопроводной сети, чаще всего в отдельных водоразборных точках (колонках); г) водные вспышки (эпидемии) обусловленные заражением воды в речках и ключах в тех случаях, если вода из этих водоисточников непосредственно забирается населением (при отсутствии водопровода); д) колодезные вспышки (эпидемии); с) эпидемические вспышки при заражении воды в емкостях, предназначенных для ее хранения (цистерны, баки). Приведенная дифференциация водно-питьевых заражений представлена в порядке последовательного изложения различных вариантов водно-питьевых заражений. В руководствах по эпидемиологии имеются перечисления ряда вариантов водно-питьвых заражении. “Эпидемиология”, 1973 Д.В.Виноградова-Волжинского; И.И. Елкин, 1979 различаются острые и хронические водные эпидемии: по виду водоисточника, послужившего причиной заболевания: водопроводные, речные, колодезные, арычные, прудовые. Т.Е.Болдырев, И.И. Елкин, (1979) различают три типа водных вспышек: 1) водопроводные с быстрым увеличением числа случаев заболеваний и сравнительно быстрым их спадом; 2) связанные с купанием в открытых водоемах (возникают с началом теплого периода года, имеют выраженную сезонность и оканчиваются с наступлением холодной погоды); 3) при использовании прибрежным населением воды открытых водоемов в случае одномоментного массивного заражения водоема; при периодическом заражении - длительно текущая эпидемия. Вопросам классификации водно-питьевых заражений посвящены и некоторые специальные работы. Так Б.Л. Кальманович (1948) выделяет четыре типа острых водных эпидемии. 1) Вспышки (эпидемии). вызванные заражением воды в головных сооружениях водопроводов; 2) Вспышки обусловленные дефектами водопроводной сети; 3) Вспышки связанные с использованием колодцев” и других открытых водоемов; 4) Вспышки взрывного характера, вызванные перебоями в подаче водопроводной воды. Наиболее удачную, на наш взгляд, попытку классификации водно-питьевых заражений предприняла М.А.Кулемина (1956). Автор различает 6 типов заражений: 1. При пользовании водой технического водопровода. Для этих эпидемий характерно возникновение в любое время года, но чаще весной: чаще затяжное течение с периодическими подъемами; 2. При технических нарушениях в эксплуатации питьевых водопроводов с фильтрованной водой. Заболевания носят острый характер, могут возникнуть в любое время года; в зависимости от места заражения воды варьируют от мелких вспышек до колоссальных эпидемий. 3. При контаминации микроорганизмами питьевых водопроводов, берущих воду из подземных скважин без очистки. Эпидемиологические осложнения аналогичны предыдущим. 4.Эпидемии, возникающие при использовании инфицированной воды колодцев, возникают в любое время года, но чаще весной; носят острый или затяжной характер, территориально связаны с районом водопользования данным колодцем. 5. Эпидемии, возникающие при пользовании инфицированной водой из открытых водоемов, возникают в любое время года, чаще зимой и весной; имеют затяжное течение, территориально связаны с водоисточниками; могут распространяться по течению рек; если вода используется для купания, то летом, заражаются купающиеся дети. 6.Вспышки при использовании емкостей для воды. Анализируя приведенные выше классификации водно-питьевых заражений, можно отметить, что некоторые типы выделяются почти всеми исследователями. Это, например, эпидемические вспышки связанные, с колодцами, а также с емкостями для воды. Большинство эпидемиологов работавших по этому вопросу отмечают разницу в характере заболеваемости при использовании воды открытых водоемов с одной стороны, и инфицированной воды водопроводных систем - с другой. Основываясь на работах наших предшественников, и, используя материал, описаний различного рода водно-питьевых вспышек (эпидемий), мы предлагаем следующую классификацию водно-питьевых заражений, основанную на характере водоисточников, подвергшихся инфицированию. I. Заражения, связанные с употреблением не обеззараженной воды открытых водоемов. Водопроводные системы, использующие воду открытых водоемов, в настоящее время подвергаются обеззараживанию: к данной группе относятся те, при которых вода забирается непосредственно из открытых водоемов, и не поступает в водопроводные системы. В экономически развитых странах такие заражения встречаются очень редко и ограничиваются контингентами, находящимися вне населенных пунктов (туристов, лица занимающиеся сельскохозяйственными или иными работами вне населенных пунктов, любители рыбалки, охотники). В слаборазвитых странах относительная численность этих контингентов значительно выше и вода из открытых водоемов используется и в населенных пунктах, в первую очередь в сельских. Под термином “открытые водоемы” мы понимаем как естественно водоемы: реки, озера, болота; так и искусственные - водохранилища, каналы, арыки. Выделять отдельный тип “арычных” вспышек, как это делают некоторые авторы, мы считаем нецелесообразным, так как по своим эпидемиологическим параметрам они ничем не отличаются от заражений, связанных с естественными открытыми водоемами. Не касаясь вопроса о механизме заражения открытых водоемов, который рассматривался в главе I, необходимо подчеркнуть, что возбудитель, попавший в открытые водоемы, разводится большим количеством воды, что снижает концентрацию возбудителя. Процессы самоочищения (биологический антагонизм, действие солнечной радиации и пр.) еще более снижают концентрацию возбудителя в воде. Все это приводит к тому, что заражения, связанные с употреблением инфицированной водой открытых водоемов, не вызывают интенсивных заболеваний. Массовость заболеваний, невелика, так как в наше время численность контингентов, использующих воду открытых водоемов для питья, незначительна (контингенты, находящиеся вне населенных пунктов, жители, не пользующиеся искусственной системой водоснабжения). Заболевания могут возникать в любое время года; можно отметить ряд факторов, способствующих их интенсификации в отдельные сезоны. Летом значительно увеличивается контакт с открытыми водоемами; возможны заражения при купании за счет попадания воды в рот, большая потребность населения в питьевой воде тоже увеличивает риск. С другой стороны, в теплый период года интенсивно текут процессы самоочищения воды. Противоположные соображения можно привести и в отношении холодного периода года; весной, благодаря таянию снега, смывов загрязнений с поверхностей, паводка, увеличивается опасность заражения открытых водоемов. Водно-питьевому заражению способствует “территориальный” признак - приуроченность заболеваний к территориям. Этот признак выражен часто менее четко, чем - при заражениях, связанных с использованием водопроводной воды. Приводим несколько примеров водно-питьевых заражений, связанных с необеззараженной водой открытых водоемов. Н.М.Недосугов (1942) наблюдал эпидемическую вспышку брюшного тифа в поселке “А”, начавшуюся в декабре 1937г. и окончившуюся в феврале 1938г. Население пользовалось водой, как из шахтных колодцев, так и из мелкой реки “У”. Вода реки могла инфицироваться возбудителем брюшного тифа за счет стоков бани и больницы, которые поступали в реку и обеззараживались недостаточно (за 5 лет, предшествовавших вспышке, в поселке зарегистрировано 17 случаев брюшного тифа). Заболевания брюшным тифом во время данной вспышки были в тех частях поселка, где население брало воду непосредственно из реки, и отсутствовали там, где население пользовалось водой колодцев. В лагере инженерного колледжа в Западной Бенгалии в дождливый сезон в июле-октябре 1960 возникла эпидемия инфекционного гепатита. Всего заболело 65 человек. Установлено, что фактором передачи инфекции послужила питьевая вода, которую брали из открытых водоемов (Вyatachrji et al., 1963). Д.Н. Тарасевич с соавт., (1979), анализируя заболеваемость ряда ОКИ: в тех районах города, которые были расположены ниже других по течению Иртыша, отметили повышенную заболеваемость в ряде населенных пунктов, расположенных по Иртышу ниже Омска. Авторы полагают, что указанная закономерность была обусловлена водными заражениями и относилась прежде всего к брюшного тифу и в меньшей степени к дизентерии. Примерами заражения при употреблении для питья воды искусственных открытых водоемов могут быть ситуации, описанные И.Б.Отараевым и Д.М. Есиевой (1958), Л.Б. Хейфецом (1969). В октябре 1954г. был прорыт арык, отходящий от чистой реки “К” к населенным пунктам “Д” и “Ч”. Сначала арык проходил через юго-восточную часть села “Д”, а затем по восточной улице села “Ч”. В пределах села “Д” в период дождей в арык попадали сточные воды из примитивных уборных. Во второй половине октября 1954г. в селе “Д” появились единичные больные брюшным тифом, а через 2 недели среди жителей Восточной улицы села “Ч” начались массовые заболевания этой инфекцией. За 3 месяца заболело 120 человек. Вспышка была ликвидирована после закрытия арыка (И.Б. Отараева, Д.М. Есиева, 1958). А.Б. Хейфец (1958) анализирует заболеваемость брюшным тифом и паратифом В в крупном населенном пункте, где имелась оросительная сеть, состоящая из магистрального канала и системы отходящих от него арыков. В центре поселка вода этой сети использовалась для орошения и бытовых нужд, но на окраинах, где других источников водоснабжения не было, и - для питья. В арыках часто купались дети. В течение 6 летнего периода, заболеваемость была выше на окраинах поселка, там, где вода арыков использовалась для питья. Наиболее высока заболеваемость отмечена у детей и подростков мужского пола, наиболее активных купальщиков. Максимум заболеваний приходился на период наибольшего контакта населения с арычной сетью. Описанные эпидемические вспышки кампилобактериоза среди военнослужащих финской армии, употреблявших воду из ручья (Аho M. et аl. 1989). Значение водного пути передачи имеет место в распространении холеры, как в эндемическом очаге этой инфекции в Юго-Восточной Азии, так и за ее пределами. Это выявилось в период VII пандемии, когда многие заболевания были связаны с тем или иным контактом с открытыми водоемами (купание, рыбная ловля, случайное употребление воды для питья), как в пресноводных водоемах, так и морской воде. В Дакке (Бангладеж) в 1974 и 1975 гг. распространение холеры охватило весь город за исключением районов, имевших современную систему водоснабжения. (Кхан М.У. et al, 1983). Одним из вариантов заражений, связанных с открытыми водоемами, являются распространения инфекции по течению рек. При этом инфекция последовательно охватывает ряд населенных пунктов по течению реки. В.Н.Викторовым с соавт., /1948/ в Западной Сибири в годы Великой Отечественной войны /см. рис. №2/ наблюдали заражение реки в городе А /49тыс. жителей/. В этом городе в результате двукратного попадания возбудителя в сеть водопровода в декабре и январе-феврале возникла эпидемия брюшного тифа. Сточные воды больницы, где находились больные, спускались без очистки в реку. В городе Б /15 тыс. жителей/ эпидемия началась в середине января и достигла наибольшей интенсивности в первые 20 дней февраля. Население города получало воду из технического водопровода, из реки и без очистки. Часть населения брала воду непосредственно из реки. Кроме того, из этой же воды готовился морс, который широко употребляло население. Одновременно с городом Б заболевания появились в городе В, эпидемия длилась на две недели дольше. И здесь население пользовалось водой, как непосредственно из реки, так и из техническою водопровода, проводившего воду из той же реки. Вода водопровода хлорировалась, но с перебоями. Эпидемия появилась в городах Б и В одновременно, авторы считают, что возбудитель первоначально попадал в воду в городе А, а эстафетой передачи инфекции не было. Через 1 месяц после начала эпидемии в городах Б и В, появились заболевания в городе Г, что свидетельствовало уже об эстафетной передаче /г. А - гг. Б и В - г.Г/. В г. Г заболеваний было немного, только среди жителей проживающих около реки. Это объясняется тем, что основная масса населения обеспечивается водой питьевого водопровода, с хорошо поставленной хлорацией. Особенностью описываемой вспышки является большое расстояние, на которое распространялась инфекция по течению реки - 135км, при эстафетной передаче, - 195 км. Помимо городов А, Б, В, Г заболевания брюшным тифом были и в ряде сельских населенных пунктов, отмеченных на рисунке 2. Обычно по течению реки инфекция распространяется на расстоянии, не превышающем 25-30 км, по небольшим речкам. Такова была эпидемия брюшного тифа, распространявшаяся по р. Медвянке в 1925г., описанная Мускат (1932). Эта эпидемия приводится в ряде руководств. Во время нашей работы мы дважды наблюдали эпидемии брюшного тифа, распространявшихся по течению реки. Одна из них имела место в Западной Сибири. Вторая наблюдалась в 70-с годы в Европейской части РСФСР. Вода небольшой реки “Б” (притока р. Медведицы) заражалась в городе “К”. В 6 населенных пунктах, расположенных на реке Б ниже города “К”, наблюдались заболевания брюшным тифом. В населенных пунктах, расположенных на реке Б, но не использовавших воду из реки, заболеваний не было. Обе наблюдавшиеся нами вспышки возникли в холодное время года. Зарегистрированы вспышки, при которых возбудитель распространяется не по течению реки, а по течению искусственных каналов, арыков. Мы упоминали о вспышке, наблюдавшейся И.Б.Отараевым и Д.М.Есиевой (1958). Аналогичное явление описано М.А.Быковым (1952). В апреле 1941г. первое заболевание брюшным тифом зарегистрировано на четной стороне улицы одного поселка в Южном Казахстане, расположенным в головной части арыка, снабжавшегося водой из родника. Затем появились заболевания на этой же стороне улицы, но ниже от начала арыка. По нечетной стороне улицы протекал арык с речной водой, на нечетной стороне заболеваний не было. Далее оба арыка соединялись, и по обеим сторонам улицы шла уже смешанная вода. В этом месте заболевания отмечены по обеим сторонам улицы. Имеются данные о распространении других инфекций. В частности Х.Ж.Жуматов и Ф.Г.Дардик (1988) описали очень крупную (2676 больных) эпидемию инфекционного гепатита, во время которой инфекция распространялась по ходу магистрального оросительного канала и его ответвлений. Водный характер эпидемии подтверждался тем, что лица, употреблявшие только кипяченую воду (чаи) не заболевали. Эпидемия продолжалась с августа 1955г. по декабрь 1956. Д.И.Дранкин, Е.Г.Маркина, Е.В.Румянцева, М.П.Севастьянова (1976) описали две вспышки лептоспироза (возбудитель L.pomona), с распространением инфекции по небольшим рекам Саратовской области. Выявление генеза эпидемических вспышек, связанных с распространением возбудителя по течению рек (каналов) обычно трудностей не представляет. Изучение территориально распространения заболеваний облегчает правильный эпидемиологический анализ. II. Заражения, связанные с употреблением воды подземных водоисточников. Подземным, особенно межпластовым водам гигиенисты отдают предпочтение при выборе источников водоснабжения. Основное достоинство этих вод их чистота. Такие воды не нуждаются в обеззараживании. Вместе с тем ограниченность ресурсов этих вод, снижает их значение, как источника современного водоснабжения. Обычно подземные воды используются как источник водоснабжения сельских населенных пунктов, небольших городов. Для обеспечения водой крупных городов, даже если поблизости от них и имеются запасы подземных вод, их не хватает. Далее: Исправление сбоев в функционировании системы сигнальной. Психотропные средства. Эмоции.. "скручивания" на верхнем блоке. 134. Капуста огородная. Глава 6. Вопросы и ответы.. Глава 7. баня.. Главная > Публикации 0.001 |