Главная >  Публикации 

 

Глава 10. Внутрикожные пробы при саркоидозе



Кожная проба Квейма-Зильцбаха представляет собой внутрикожное введение пастеризованной суспензии селезенки, пораженной саркоидозом. В месте введения антигена постепенно появляется папула, которая достигает максимального размера (3-8 см) через 4-6 недель. Биопсия этой папулы в 70-90% случаев у больных саркоидозом позволяет обнаружить изменения, подобные саркоидозу, при ложно-положительный результатах – не более 5%. Последователи Квейма и Зильцбаха продолжили изучение свойств этого антигена на новом уровне.

Группой учёных методом Чейза–Зильцбаха (Chase-Siltzbach) из селезёнки больного саркоидозом был приготовлен антиген Квейма. Антиген был опробовал на больных саркоидозом и с подозрением на саркоидоз, а также на здоровых людях. Было обнаружено несколько антигенов, полученных из одной селезёнки, была выявлена их различная реактогенность. Авторы исследования связали это с гетерогенностью ткани селезёнки (Kooy R. et al., 1976). В том же году было проведено сравнительное исследование различных гомогенатов селезёнок (селезёнок К12, К13 и SPLEEN J из Нью Йорка) в пробах Квейма (Chase-Siltzbach тип I). Гомогенаты были верифицированы по лоту 10 стандартной суспензии доктора L.E.Siltzbach. Реакции на введение суспензий К12, 1/2 К12 и К13 среди больных с активным и неактивным саркоидозом были очень сходны со «стандартной» суспензией S10 и соответствовали различным стадиям саркоидоза. K12, K13 и «стандартная» суспензии редко сопровождались положительной пробой Квейма при активном и неактивном туберкулёзе лёгких и у здоровых, что свидетельствовало о высокой селективности этого теста при саркоидозе. Авторы ссылались на результат введения лота 5 суспензии селезёнки К12 (Hurley T.H. et al., 1975 из Мельбурна), который вызывал положительные реакции у значительной части больных с язвенным колитом, болезнью Крона и при туберкулёзном лимфадените. Авторы не отрицали, что проба Квейма может быть положительной при некоторых других заболеваниях, и указывали на необходимость стандартизации критериев в подборе гомогенатов из верифицированного материала (Mitchell D.N. et al., 1976). Тогда же были опубликованы результаты сравнительного in vivo и in vitro исследования реакции на препарат Квейма у 45 больных саркоидозом и 30 здоровых людей. Пролиферация лимфоцитов in vitro в присутствии суспензии Квейма–Зильцбаха и Квейма–Эдинбург была отмечена у 14 из 45 больных саркоидозом и у 4 из 30 здоровых. У больных саркоидозом антиген Квейма в 9 из 14 случаев угнетал миграцию лимфоцитов. Корреляции между пролиферацией и угнетением миграции в ответ на антиген Квейма у больных не было (Zweiman B., Israel H.L., 1976). Известно, что проба Квейма–Зильцбаха с суспензией саркоидной селезёнки может давать неспецифические реакции и потому не всегда информативна при диагностике саркоидоза. Аналогичные результаты были получены при изучении другого антигена - «Эдинбургской селезёнки» (Edinburgh spleen) – и использовании в диагностике саркоидоза критериев Зильцбаха (Djuric B. et al., 1976).

Как общность в этиологии нескольких заболеваний, так и вопрос о специфичности антигена Квейма-Зильцбаха обсуждались в следующей работе. Был проведён гистопатологический анализ биоптатов при проведении пробы Квейма у 306 больных саркоидозом, болезнью Крона, туберкулёзом и коллагеновыми заболеваниями. Использовалось 5 главных суспензий Квейма (Colindale K 12, лот 5, Marburg 2). Приводилось «слепое» чтение биоптатов двумя специалистами (совпадение – 75%). Исследование показало, что очаговое скопление эпителиоидных клеток остаётся основным критерием положительной пробы Квейма. Это скопление часто сопровождалось рассеянно расположенными эпителиоидными клетками, гигантскими клетками Лангханса, лимфоцитами. Применение стероидов подавляло положительный ответ на пробу Квейма. Несовпадение заключений было главным образом следствием сходства макрофагов и истинных эпителиоидных клеток. Авторы считали, если клетки вызывают сомнение, то проба не может быть расценена как положительная. Они отметили, что наиболее специфичным был антиген, полученный из лимфатических узлов, он был наиболее «гранулогенным» и приводил к развитию большего некроза. Интересно, что новый антиген Квейма был в равной степени специфичен для больных с болезнью Крона и с саркоидозом (Williams W.J. et al., 1976). При исследовании 582 больных саркоидозом методом кожного окна (методика Rebuck) у 432 больных с активной фазой саркоидоза количество макрофагов было значительно увеличено. В дальнейшем увеличенное число макрофагов в окне было у больных с положительной пробой Квейма–Зильцбаха, высоким уровнем иммуноглобулинов, повышенным числом В–лимфоцитов и сниженным – Т–лимфоцитов. Автор работы подчёркивал тесную корреляцию между высокой реактивностью макрофагов и другими специфическими иммунными факторами при саркоидозе (Kohout J., 1976). Тогда же в Великобритании был проведён анализ результатов поставки пробы Квейма у 839 больных, проходивших разностороннее обследование. Этот анализ показал, что среди больных с увеитом проба Квейма была положительной в 33% случаев, при изолированной узловатой эритеме - в 40% случаев (это соответствовало и другим данным, полученным в Великобритании) и в 60% - среди больных с полисистемным поражением (включая 2 случая поражения черепных нервов и 1 – аритмии сердца); только в 2 случаях (0,9%) из 221 больного без саркоидоза проба Квейма была положительной. При сравнении различных лотов селезёнки К 12 (5, 19 и 22) более специфичен был лот 5. Исследование показало достаточно высокую специфичность пробы Квейма при диагностике саркоидоза (Bradstreet C.M. et al., 1976).

В Югославии в институте лёгочных болезней и туберкулёза проба Квейма была проведена 1500 пациентам. Одновременно тем же больным были проведены пробы с другими антигенами (Siltzbach, Behrend, Douglas). Во всех случаях результаты были идентичными. У больных саркоидозом проба Квейма была положительной в 60–90% случаев (в зависимости от стадии саркоидоза). 230 пациентам проба Квейма проводилась с помощью антигенов Квейма, изготовленных в разных лабораториях (Novi Sad и Berlin-Buch). Частота положительных результатов оказалась различной, что свидетельствовало о необходимости стандартизации антигена (Djuric B. et al., 1977).

Дискуссию о выборе ткани для приготовления антигена отражает следующий клинический пример. У молодого мужчины был медленно прогрессировавший саркоидоз. Спустя 4 года у него развилось острое заболевание, проявившееся спленомегалией, анемией, заметным повышением СОЭ, гиперкальциемией и умеренной почечной недостаточностью. Была проведена спленэктомия, после которой исчезла анемия и нормализовалась СОЭ, однако гиперкальциемия по–прежнему требовала лечения кортикостероидами. Попытки отменить гормоны сопровождались возвратом гиперкальциемии без других проявлений болезни. Исследование удалённой селезёнки выявило участки некроза, чего не было в других органах. Авторы работы отметили, что антиген Квейма, приготовленный из селезёнки, слабее в антигенном отношении, чем антиген из медиастинальных лимфатических узлов (Nilsson B.S. et al., 1978). Возможно поэтому реакции различаются по частоте. Так, например, у 44 больных с гистологически подтверждённым саркоидозом проба Квейма в 19 случаях была положительной, в 11 — сомнительной и в 14 — отрицательной (Mitchell D.M. et al., 1980).

Известно, что мононуклеарные клетки больных саркоидозом реагируют на суспензию Квейма. Исследователи добавляли материал Квейма к моноцитам и лимфоцитам, взятым от больных саркоидозом и от здоровых. Культуру клеток наблюдали при добавлении к ней суспензии Квейма (100 мкг/мл), суспензии нормальной селезёнки (100 мкг/мл) и без добавления инородных антигенов. Спустя 7–9 дней был проведён подсчет клеток в культуре. В культурах клеток от больных саркоидозом с саркоидным антигеном клеток было достоверно больше, чем в других культурах. В культурах клеток от здоровых таких различий не было (Mandell G.L et al., 1981).

При поведении пробы Квейма с антигеном G–77, полученным из лимфатических узлов, поражённых саркоидозом, 46 больным с верифицированным или предполагаемым саркоидозом и 50 здоровым людям были получены убедительные результаты. Среди больных с активным доказанным нелечённым саркоидозом тест был положителен в 85,1% случаев (23/27). Среди больных с ремиссией более 2 лет (с лечением или без него) только в 1 случае тест Квейма был положительным. Среди здоровых только в 2 случаях тест был позитивным. Учёные из Югославии ратовали за более широкое применение этой пробы, эффективность которой в своей стране оценивали в 86% (Голдман С., Джурич Б., 1982).

Для количественной оценки циркулирующих антител к экстракту саркоидозной селезёнки (суспензии Квейма) был использован метод гемагглютинации эритроцитов барана. Среди 361 больного саркоидозом органов дыхания у 336 титр был менее 1:1,280. Среди 335 больных другими болезнями (без саркоидоза) титр менее 1:1,280 был только у 29. Среди 151 здорового человека ни разу титр не был менее 1:160. Это исследование показало, что циркулирующие антитела давали специфическую реакцию с антигенной детерминантой, содержащейся в суспензии Квейма. Эти антитела авторы отнесли к классу иммуноглобулинов М (Favez G., Leuenberger P., 1982).

Гистопатология гранулём, вызванных введением антигена Квейма, может быть неоднородной. Было исследовано 80 биоптатов из мест проведения пробы Квейма, взятых через 4 и через 5 недель после инъекции. Авторы отметили, что гистопатологическая картина была различной на разных стадиях саркоидоза, которая оценивалась по рентгенограммам лёгких (Pierard G.E. et al., 1982).

Были проведены иммуногистологические исследования лимфоидных и нелимфоидных клеток в биоптатах саркоидных гранулём кожи в сопоставлении с положительной пробой Квейма у больных саркоидозом. Гистохимические методы сочетались с непрямой иммунофлюоресценцией с использованием моноклональных антител для оценки клеточного состава. Антитела включали в себя два новых реагента – RFD-1 и RFD-2 – которые реагировали с разобщёнными клетками и макрофагов с положительной реакцией на кислую фосфатазу, соответственно. Саркоидозные гранулёмы имели стандартные признаки в организации, хотя имелась гетерогенность в макрофагоподобных клетках и Т–лимфоцитах. В центре преобладали HLA-DR+ макрофаги с положительной реакцией на кислую фосфатазу (RFD-2+), тогда как лимфоидные клетки были представлены исключительно клетками T4+. На периферии гранулём HLA-DR+ дендритические клетки имели отрицательную реакцию на кислую фосфатазу, но RFD-1+. Здесь наряду с клетками T4+ присутствовали клетки T8+. В гранулёмах Квейма было меньше RFD-2+ макрофагов, тогда как клетки RFD-1+ были распределены более равномерно. В остальном гранулёмы не отличались от саркоидозных. (Mishra B.B. et al., 1983). Биоптат из места проведения теста Квейма–Зильцбаха был изучен с использованием моноклональных антител на наличие Т–клеток и их субпопуляций, В–клеток, IgG, IgM, IgA, а также каппа и лямбда цепей посредством прямого и непрямого иммунопероксидазного метода. Проводилось 10 биопсий с 6 часов и до 34 дней после введения гомогената. Уже через 6 часов был отмечен приток Т–клеток, преимущественно клеток–хелперов, в место введения. Затем происходила инфильтрация моноцитами, которая достигала максимума через 48 часов. На 7–й день происходило заметное увеличение количества Т–лимфоцитов (хелперов) при наличии определённого количества моноцитов. На 12-й день становилось очевидным образование гранулёмы с появлением эпителиоидных и гигантских клеток. Последующие биопсии вплоть до 34–го дня обнаруживали всё большее число гранулём, которые становились сливными. В то же время эпителиоидные клетки не реагировали с моноклональными антителами Leu-M3, тогда как большинство моноцитов периферической крови при этой методике прокрашивались. В–клетки встречались редко, иммуноглобулины отсутствовали во всех биоптатах. Результаты исследования свидетельствовали о том, что образование гранулём в ответ на введение антигена Квейма–Зильцбаха опосредуется исключительно клеточными реакциями. Главную роль играют Т–клетки хелперы–индукторы. Отсутствие взаимодействия эпителиоидных и гигантских клеток с моноклональным антителами Leu–M3 указывало на их происхождение из различных моноцитов, либо на изменения их фенотипа (Kataria Y.P., Park H.K., 1986).

В тщательно контролируемом исследовании клеточного ответа на введение суспензии Квейма in vivo были использованы иммуногистологические и гистохимические методы изучения ранних замороженных биоптатов больных саркоидозом и здоровых людей. Изменения оценивались через 48 часов после введения суспензии, когда может возникать папула. Для этого периода были характерны следующие признаки: разрушение коллагена в присутствии гистиоцитов, которые проявляли повышенную активность щелочной фосфатазы, лимфоцитарная периваскулярная инфильтрация и небольшие группы дендритных клеток. Соотношение субпопуляций T4:T8 в инфильтрате было аналогичным периферической крови, у небольшого количества лимфоцитов были признаки активации. Т–лимфоциты располагались свободно и мигрировали в эпидермис. Здесь же обнаруживались небольшие юкстакапиллярные скопления дендритных клеток, определяемых как NA1/34 или клетки Лангерганса (Langerhans) и моноклональные антитела RFD1. Количество и распределение клеток Лангерганса в эпидермисе было нормальным. Эти признаки, встречавшиеся во всех группах, не были связаны с предшествующей гиперчувствительностью к суспензии Квейма у больных саркоидозом. Работа показала, что развитие гранулём у больных саркоидозом (в отличие от здоровых) связано с различной клеточной реакцией на чужеродный материал, а не с ранней неспецифической реакцией клеток в месте введения суспензии (Munro C.S. et al., 1986).

Согласно мнению сотрудников Британского национального института сердца и лёгких (Лондон) проба Квейма представляет собой полезную модель для ультраструктурных исследований развития эпителиоидноклеточных гранулём у человека. Ими было проведено контролированное проспективное исследование 140 больных с вероятным саркоидозом с проведением проб Квейма с биопсиями на различных сроках после постановки, включая стандартный срок — 28 дней. Проба была положительной в 52 случаях. Контрольные исследования были выполнены при 88 отрицательных тестах, биоптатах после пробы Квейма у 12 здоровых людей и при биопсии после введения гомогената здоровой селезёнки 12 больным саркоидозом. Во всех трёх группах начальный ответ (3–5 день) состоял в приходе к месту инъекции макрофагов. На 8–10 день только у тех, у кого проба в последующем была положительной, появились мононуклеарные клетки с излишне грубым ретикулумом (сетчатостью). Зрелые эпителиоидные клетки появились на 12–14 день, когда количество лимфоцитов и лифоцитарно–гистиоцитарное взаимодействие достигли максимума. Эпителиоидные клетки проявляли выраженную секреторную активность; ультраструктурные признаки образующихся вакуолей в эпителиоидных клетках были идентичны экзокринным клеткам. Тучные клетки в развитии гранулём участия не принимали (Sheffield E.A. et al., 1989). Другая группа учёных из Великобритании предприняла попытку усилить реакцию Квейма посредством добавления интерлейкина–2 (IL-2). Было исследовано влияние реагента Квейма на пролиферативнй ответ мононуклеаров периферической крови в присутствии и отсутствии экзогенного интерлейкина–2. В исследование вошли 28 больных саркоидозом и 14 здоровых людей. Культивирование мононуклеаров от них проводилось in vitro в присутствии антигена Квейма. Пролиферативный ответ в присутствии антигена Квейма в разведении 1:40 был достоверно ниже нестимулированного ответа. Реагент Квейма в разведении 1:40 также угнетал пролиферативный ответ мононуклеаров от больных на добавление IL-2, тогда как большие разведения (1:100 и 1:1000) его не подавляли. Мононуклеары контрольных субъектов (стимулированные и нестимулированные IL-2) также подавлялись антигеном Квейма, но разница не была статистически значимой (Lyons D.J. et al., 1991).

В Харроу (Великобритания) была предпринята попытка установить активное начало в суспензии Квейма посредством выделения из неё химических фракций. 31 больному саркоидозом внутрикожно вводили фракционированный и нефракционированный реагент Квейма. Эта суспензия была устойчива к действию ДНК–азы, РНК–азы, проназы, 95% раствора фенола, нейтрального детергента и экстракции липидов хлороформом–метанолом. Реагент был также устойчив в присутствии 8 М мочевины (8MU) и 2–меркаптоэтанола (2МЕ) при их раздельном воздействии. Если же два последних агента применялись вместе, то реагент Квейма терял свою активность. Среди 14 больных саркоидозом с положительной реакцией на нативный гомогенат Квейма только 2 дали положительный ответ на суспензию, обработанную 8MU и 2МЕ. Одновременное воздействие обоих агентов привело к инактивации реагента Квейма в 10 из 10 проб, тогда как последовательное — только в 2 из 4. Химический анализ обработанного материала показал, что гранулёмогенная активность суспензии сохранялась, несмотря на отсутствие в ней углеводов. Решающее значение в потере активности суспензии имело разрушение белков. Авторы считают, что активный компонент в гомогенате Квейма является трёхмерной белковой структурой (Lyons D.J. et al., 1992).

Поздний ответ и признаки гранулематозных изменений при этой пробе очень сходны с реакцией Mitsuda при лепре, что указывает на то, что реакция Квейма–Зильцбаха является ответом на неизвестный антиген (или антигены). Для оценки того, что эта реакция действительно вызвана антигеном сотрудники университета Джона Хопкинса (Балтимор, США) изучили роль рецепторов T–клеток V beta repertoire в реакции Квейма–Зильцбаха посредством ПЦР–метода и праймеров, специфичных к семейству генов 20 V beta. В месте проведения пробы экспрессия изученных генов была в 4–7 раз сильнее, чем в периферической крови. Более того, в дальнейшем было установлено, что экспрессия специфических V–бета генов в месте пробы Квейма–Зильцбаха была олигоклональной. Исследование показало, что реакция Квейма–Зильцбаха является Т–клеточным иммунным ответом, связанным с антигеном (Klein J.T. et al., 1995).

Исследователи из Барселоны (Испания) отмечали, что тест Квейма–Зильцбаха широко используется в диагностике саркоидоза. Авторы провели анализ его применения у 79 больных в Испании в период с 1977 по 1988 гг. Использовались суспензии саркоидной селезёнки K12, K12 1/2, K32, K41, K42, K42 1/2 и K50, изготовленные в Лондоне (Standards Laboratory for Serological Reagents, Royal Brompton Hospital). Трактовка теста проводилась по критериям, разработанным Зильцбахом. Общая чувствительность теста Квейма–Зильцбаха оказалась – 78%. Он был положительным у 84% больных с подострым саркоидозом и у 61% — с хроническим. При рентгенологической стадии I тест был позитивным в 84% наблюдений, при II стадии — в 81%, в 62% — при III стадии, а при изолированном внелёгочном саркоидозе — в 57% случаев. Никаких параллелей между положительной реакцией на введение суспензии саркоидной селезёнки и уровнем АПФ сыворотки крови не было (Mana J. et al., 1995).

Проба Квейма является по сути моделью саркоидоза in vivo. Введение гомогената Kveim-Siltzbach больным саркоидозом приводит к образованию таких же гранулем, как само заболевание. Однако активная составляющая этого гомогената неизвестна (Teirstein A.S., 1998). Специально проведенное исследование показало, что гомогенат Квейма-Зильцбаха не содержит следов бактериальной ДНК (Richter E. et al., 1999).

Сотрудники медицинской школы университета г.Хиросимы разработали «анти-Квеймовые» моноклональные антитела IHY-1, которые взаимодействовали с саркоидными гранулёмами также, как и с эпителиоидными клетками при различных гранулёматозных заболеваниях, включая туберкулёз. В последнем исследовании они предложили 2 новых типа «анти-Квеймовых» моноклональных антител IHY-2 и IHY-3, которые реагировали с эпителиоидными клетками при саркоидозе и не реагировали при туберкулёзе. Эти антитела реагировали с небольшой популяцией альвеолярных макрофагов при саркоидозе и гиперчувствительном пневмоните также, как и с большинством эпителиоидных клеток из саркоидной гранулёмы, что указывало на то, что именно эти клетки, содержащиеся в реагенте Квейма, обеспечивают его специфические антигенные свойства (Ishioka S. et al., 1999).

Далее:

 

Бессердечные боли в области сердца.

Глава 9. влияние памяти.

157. Крапива двудомная.

Справочник хирурга под редакцией проф. В. Г. Астапенко.

Главные эффекты дыхания на тренажере.

Глава 7. Гидротерапия.

Часть третья. Кармический путь мужчины.

 

Главная >  Публикации 


0.0006