Главная >  Публикации 

 

Что можно установить в живом организме



К. J. Ziilch (1954—1962), кроме того, допускал, что кровоток направляется вверх в восходящую ветвь одной корешковой артерии и вниз, в ее нисходящую ветвь (рис. 94). В шейном отделе ток крови спускается приблизительно до D4. Ниже, в грудном отделе, он будет восходящим от D9— d10 до D4 и нисходящим до начала поясничного отдела. В пояснично-крест-цовом отделе кровоток является восходящим на очень коротком отрезке выше большой корешковой артерии (приблизительно L2), ниже он нисходящий. На уровне D4 между шейным и грудным потоками находится одна уязвимая точка, а на уровне l1 — между нижним грудным потоком и верхним поясничным — другая (рис. 94).

Е. Е. Payne и J. D. Spillane (1957) ограничили свои исследования изучением шейного отдела спинного мозга в двух наблюдениях. Они утверждают, что, когда корешковая артерия соединяется с передней спиналъной артерией, кровоток не обязательно направляется книзу, а может принять восходящее направление. У каждого индивидуума диаметр и распределение каждой корешковой артерии различны. Это определяет вариабельность направления тока крови в различных спинномозговых сегментах.

Рис. 94. Направление тока крови в передней спи-нальной артерии (Zulch, 1954— 1962).

Заштрихованные участки соответствуют зонам, расположенным на границе сосудистых бассейнов.

Для изучения гемодинамики в поверхностной артериальной сети мы провели несколько экспериментов (1958); один из них представляется особенно показательным: у плода перевязывали две позвоночные артерии после их перехода через твердую мозговую оболочку затылочной области, затем через основную артерию под давлением заполняли передний спинальный артериальный ствол сверху вниз. На рентгенограммах удалось установить, что контрастное вещество не спускается ниже шейного утолщения; не обнаружилось заполнения также и поверхностной артериальной сети грудного отдела. Наливочная масса была обнаружена значительно ниже, в артерии поясничного утолщения; она проникла туда не через оболочсчные артерии, а выйдя из позвоночного канала через одну из шейных корешковых артерий, заполнила всю артериальную систему, аорту и артерию, ветвью которой является артерия поясничного утолщения (рис. 95). Этот эксперимент доказывает, что даже у плода поверхностная артериальная сеть не может быть продольным анастомотиче-ским путем, способным обеспечивать переток при закупорке одной из магистралей. Логично предположить, что у взрослых еще меньше можно рассчитывать на функционирование этого пути. Невозможность заполнения артерии ниже C4 или С3 была установлена J. L. Corbin (1961) и A. R. Taylor (1964). Во второй серии экспериментов в 1962 г. был подтвержден факт редкого заполнения через интра-краниальный отдел одной из позвоночных артерий сосудов ниже С4; только один раз вещество достигло De, но в этом случае введение было произведено под давлением далеко не при физиологических условиях. В случаях при введении наливочной" массы в артерии поясничного утолщения мы видели заполнение снизу вверх всего переднего спинального пути. Следует отметить, что при наливке заполняются прежде всего только артерии на поверхности спинного мозга, начиная со среднего грудного отдела сосуды в глубине вещества спинного мозга заполняются плохо.

Наши эксперименты подтверждают положение L. Танон (1908), Т. Н. Suh и L. Alexander (1939) -передняя спинальная система лучше проводит ток жидкости снизу вверх, чем сверху вниз.

Предположения, сделанные на основании наливки артерий на трупах, не являются доказательными, так как это происходит в условиях далеких от физиологических.

К ошибкам в интерпретации могут приводить недостатки метода наливки: давление и длительность введения веществ, наличие или отсутствие посмертного свертывания крови внутри сосудов, возможность растягивания и разрывов сосудов, которые неизбежно сопровождают выделение спип-ного мозга у трупов.

Что можно установить в живом организме

A. Gouaze и соавт. (1965) вводили живым кошкам в 4-ю или 5-ю межреберную артерию флюоресцентные маркеры и обнаружили распространение их к поясничному утолщению, что свидетельствует о хорошей функции продольной системы на уровне средних и нижних грудных сегментов.

По мнению Н. D. Adams и Н. Н. van Geertru-yden (1956), кранио-каудальный компенсаторный кровоток иногда направляется от шейных сегментов к грудным и пояснично-крестцовым через переднюю спинальную систему, это происходит при выключении грудных и поясничных корешковых артерий в случаях расслаивающих аневризм аорты, временного пережатия аорты при операциях по поводу сужения ее, доказательством наличия такого кровотока является отсутствие некротических повреждений соответствующих участков спинного мозга.

L. С. Fried, J. L. Doppman и G. di Chiro (1970) обнаружили на ангиограммах шейного отдела спинного мозга обезьяны, что вещество, введенное прицельно в корешковые артерии, отходящие от шейно-межреберного ствола, направляется вверх и к грудному отделу. Эти данные, казалось бы полностью противоречат фактам, полученным у человека. Авторы тем не менее делают из Своего исследования вывод о том, что можно получить ангио-грамму шейного отдела спинного мозга, вводя вещество в шейно-межреберный ствол. Их концепция подтверждает значение передней корешково-спи-налыюй артерии, которая отходит от шейно-межреберного ствола, и дает нам больше оснований назвать ее «артерией шейного утолщения» (см. с. 45).

Из этих различных работ следует выделить основные положения.

В передней спинальной системе на уровне первых шейных сегментов, кровь течет в кранио-каудальном направлении. В пояснично-крестцовом отделе ниже вхождения артерии поясничного утолщения (большой корешковой артерии Адамкевича) Рис. 95. Наливка через ствол основной артерии плода.

Выход наливочной массы через одну шейную корешковую артерию и возвращение через поясничную корешковую артерию. Вертикальные функциональные анастомозы отсутствуют. Натуральная величина.

кровоток также направляется вниз. В промежуточной области передняя спинальная система получает кровь из ветвей передних корешково-спи-нальных артерий и возможно, что в ней нет единого кровотока, а в каждой из ветвей кровь течет в противоположных направлениях. Нисходящий кровоток бывает обычно более значительным.

Поверхностная сеть является своего рода резервуаром, который может поддерживать гемодинамику различных отделов на необходимом уровне. Однако малый диаметр ее сосудов свидетельствует о том, что достаточная компенсация возможна только для соседних спинномозговых сегментов и, кроме того, обеспечивает только периферические или поверхностные отделы, иными словами, исключительно белое вещество.

Следует ли различать в поверхностной сети переднюю и заднюю артериальные системы, имеют ли они достаточную независимость, которая обусловливает два синдрома, соответствующие их избирательному поражению?

Выше (см. с. 120) мы упоминали о том, что F. Lhermitte и J. L. Corbin (1961) нашли морфологические подтверждения для противопоставления передней и задней спинальных систем, показав, что большая однородность второй системы дает основание предположить в ней и большую стабильность кровотока.

Такое схематическое деление представляется нам слишком безоговорочным, нет отчетливой границы между двумя артериальными территориями, трудно понять и дифференцировать избирательное поражение одной и другой также как и нет возможности выявления очень характерного синдрома задней сшшальной системы, описанного О. Perier и J. L. Dumanet, J. Henneaux и A. Nunes Vicente (I960) (см. с. 148).

3. Внутримозговая артериальная гемодинамика

(рис. 96) В глубине мозгового вещества всей центральной нервной системы, спинного мозга, мозгового ствола и больших полушарий существуют две сосудистые системы, которые можно назвать соответственно их расположению и бассейнами: передняя, или центральная, система и задняя, или периферическая:

Центральная система представлена центральными артериями больших полушарий, ствола мозга и спинного мозга, они предназначены в основном для серого центрального вещества.

Периферическая система состоит из наружных, поверхностных артерий больших полушарий, ствола и спинного мозга, которые главным образом кровоснабжают белое вещество, если речь не идет о больших полушариях и мозжечке, где артерии, которые называются корковыми, идут и в кору этих образований.

На уровне спинного мозга две эти системы почти не разделены на поверхности; хотя можно было бы принять, что передние кореншово-спи-нальные артерии питают переднюю спинальную систему и идут в основном в центральный бассейн, в то время как задние корешково-спинальные артерии подходят к задней сшшальной системе и распределяются главным образом в периферическом бассейне; обе системы объединены поверхностной оболочечиой сетью.

Нерешенным остается узловой вопрос, являются ли артерии центральной нервной системы конечными или нет? Единого мнения среди исследователей нет. Многие авторы (R. A. Pfeiffer, 1928; Н. S. Forbes, G. Wolf, 1928; L. Lesnitsky et coll., 1970) поддерживали точку прения о наличии истинных анастомозов между различными сосудистыми бассейнами спинного мозга. Большинство ученых (Н. Kadyi, 1889; С. Fazio, 1938; L. A. Gillilan, 1958—1962; Т. Н. Suh, L. Alexander, 1939), наоборот, отстаивают точку зрения о том, что вну-тримозговые артерии ведут себя как конечные сосуды; микроскопическая анастомотическая сеть, которая их объединяет, ие выявляется при введении окрашенных или рентгеноконтрастных веществ и не является, таким образом, функциональной. Именно ото положение обобщил А. Charpy в формуле, на наш взгляд, слишком абсолютизированной: «на поверхности мозга все соединяется; внутри не соединяется ничего».

Рис. 96. Оболочечная артериальная сеть. Центральная и периферическая артериальные системы спинного мозга.

Это, возможно, правильно для больших полушарий, в которых центральный и периферический бассейны разобщены, независимы, не имеют возможности взаимной компенсации. Одна центральная или одна периферическая артерия обеспечивают достаточное кровоснабжение только в бассейне, ограниченном их конечной капиллярной сетью.

Что происходит на уровне спинного мозга? Периферические артерии объединены между собой сетью капилляров, диаметр которых не может быть функциональным. Их анастомозы, если они имеются, незначительны и не обеспечивают компенсации (см. с. 81).

Центральные артерии, наоборот, соединяются действенными анастомозами (см. с. 74).

Прежде всего следует представить себе, что каждая из центральных артерий посылает свои конечные ветви на высоту от 2 до 3 см. К. Jellinger (1966) считает, что каждая центральная артерия питает зону высотой 15—20 мм, а иногда 50—60 мм. Так как известно, что число центральных артерий в 1 см варьирует от 1 до 8 (см. с. 72) то значит, что существует значительное перекрытие одного бассейна другим, особенно на уровне утолщений, где плотность центральных артерий наибольшая. Каждая центральная артерия питает несколько клеточных групп, а каждая клеточная группа снабжается несколькими артериями (Н. Н. М. Woollam, J. V. Millen, 1955—1958; J. L. Corbin, 1961; см. с. 75). Как покачали J. M. Turnbull, A. Brieg и О. Hassler (1966), в шейной области разветвления центральных артерий накладываются друг на друга как ветви деревьев, растущих рядом.

Более того, центральные артерии анастомозируют между собой: первый анастомоз представлен восходящими и нисходящими стволами, которые ответвляются от центральной артерии на уровне серой спайки и которые соединяются конец в конец, не меняя диаметра с соответствующими ветвями выше и ниже расположенных артерий, формируя парамедиан-ный сосудистый канал (A. Adamkiewicz, 1881) или даже продольную систему артерий по сторонам центрального канала (Laruelle, см. с. 75). Является ли: эта анастомотическая система, развитая главным образом в дорзальном отделе спинного мозга, достаточной для компенсации гемодинамики в этой области, неустойчивой вследствие скудости и частой прерывистости передней спинальной системы и бедности центральных артерий? Между центральными артериями одного и того же уровня должна существовать еще другая возможность связи через поперечные анастомозы, которые объединяют одноименные артерии противоположных сторон, проходя либо перед, либо сзади центрального канала: R. H. Pitzorno (1903) описал такие анастомозы у человека и многих млекопитающих (см. с. 74). Центральные и периферические артерии сообщаются между собой только посредством капиллярной сети. При посмертной наливке спинного мозга медленное введение вещества при низком давлении позволяет успешно заполнить артерии, иногда вместе с капиллярами, а редко и вены; контрастное вещество остается либо только в пределах заполняемого бассейна, либо переходит в часть соседнего сосудистого русла, а иногда заполняет его целиком, что подтверждает существование связи между различными бассейнами.

Тем не менее вероятно, что in vivo периферическая или центральная артерия может обеспечивать циркуляцию только в своей собственной капиллярной сети; при окклюзии одной из упомянутых артерий кровь с трудом поступает в прилежащие сосудистые зоны, но даже если она их достигает, кровоток при этом остается недостаточным. Внутримозговые артерии можно назвать конечными, как их обозначил J. Conheim (1872), исходя из того, что они не соединяются между собой капиллярами достаточного диаметра (от 7 до 13 мкм).

Если разветвления внутримозговых артерий считать функционально конечными, то тогда возможно провести границы между различными бассейнами (см. с. 80).

Рис. 97. Центральный и периферический бассейны на уровне шейного (А), грудного (Б) и поясничного (В) отделов спинного мозга. Точками обозначены смежные территории (Turnbull, Brieg, Hassler, 1966).



  1. Центральный бассейн обеспечивается пе

    редними срединными артериями и соответствует

    передним 4/s спинного мозга: в него входят серое

    вещество переднего рога, серое вещество вокруг

    центрального канала, боковой рог, основание за

    днего рога, глубокая часть передних столбов

    (ретикуло-сшшальный путь), боковой столб

    (передняя треть перекрещенного пирамидного

    пути) и задний столб. В пределах центрального

    бассейна, возможно, существует переток по упо

    мянутым выше анастомозам с одной стороны на

    другую или из сегмента в сегмент.



  2. Периферический бассейн имеет форму

    полумесяца, открытого вперед и расширяющего

    ся назад; он занимает головку заднего рога и

    периферическую часть передних, боковых и зад

    них столбов. Предложение J. L. Corbin (1961)

    разделять периферический бассейн на две тер

    ритории: заднюю, включающую головку задне

    го рога и задний столб, и боковую, соответствую

    щую периферической части передних и боковых

    столбов, нам представляется очень искусствен

    ным.



Протяженность центрального и периферического бассейнов меняется от одной области спинного мозга к другой (рис. 97) (см. часть первую, с. 79). Периферический бассейн больше в шейном и грудном отделах, чем в пояснично-крестцовом. Центральный бассейн наиболее значителен на уровне шейного и поясничного утолщений. Эти различия соответствуют большему или меньшему объему белого и серого вещества. Можно ли из этого заключить, что поражение передней спинальной артериальной системы в шейном и пояснично-крестцовом отделах протекает тяжелее, чем в грудном?

Отчетлива ли пограничная зона между центральным и периферическим бассейном? Ряд авторов считают, что такая зона есть и предлагают очень четкое определение ее границ.

Другие, напротив, описывают взаимное перекрытие бассейнов. J. M. Turnbull, A. Brieg и О. Hassler (1966), в частности, выделили зоны перекрытия, которые возникают в местах соединения двух бассейнов. Эти зоны не будут менее «ранимыми», как это предполагалось, а наоборот, окажутся в лучших условиях, так как кровоснабжаются из двух источников (см. с. 82).

4. Заключение об артериальной гемодинамике

Пути артериального перетока существуют на всех уровнях, но значение их нельзя считать равнозначным, а их функциональный объем установленным. В магистральных сосудах, особенно на уровне утолщений, имеются множественные притоки; это обеспечивает компенсацию цирку-ляторной недостаточности через коллатерали. В поверхностной сети анастомозы есть только на некоторых ограниченных участках. Интрамедул-лярные анастомозы между центральными и периферическими артериями также имеют очень небольшое функциональное значение для узкой пограничной зоны.

Анатомически следует различать вертикальные и горизонтальные артериальные бассейны спинного мозга.

В вертикальной плоскости можно выделить три бассейна: верхний, или шейно-грудной, промежуточный, или средний грудной, нижний, или грудной пояснично-крестцовый. Между верхним и нижним бассейнами, которые соответствуют утолщениям с хорошей васкуляризацией, расположены средние сегменты грудного отдела, которые имеют бедное кровоснабжение, как в экстра-, так и в интрамедуллярных зонах. Это было показано в наших многочисленных публикациях начиная с 1957. Большинство исследователей разделяют наше мнение о весьма высокой ранимости этих сегментов, что доказывается патологией (см. с. 148).

Д. Н. M. Woollam и J. M. Мillеn (1955) отметили, что центральные артерии грудного отдела спинного мозга имеют отличный от других сосудов тип ветвления и распределения. Деление этих артерий является магистральным, в то время как в шейном и поясничном отделе они делятся дихотомическим (рис. 98). При магистральном типе деления внутрисосу-дистое давление уменьшается постепенно по мере приближения к окончанию основного ствола; при дихотомическом делении давление может удерживаться на одном уровне до последних разветвлений. J. Scharer (1944) принял аналогичную гипотезу для объяснения ранимости гиппо-кампа при отравлении окисью углерода, где артерии имеют магистральный тип деления. Тем не менее понятие уменьшенная васкуляризация опредеРис. 98. Разветвления внутримозговых артерий по магистральному типу в грудном отделе спинного мозга и дихотомическое деление их 'в других его отделах (Woollam, Millen, 1955).

ленной территории не учитывает то, что количество поступающей крови будет недостаточным или неадекватным метаболическим потребностям этой территории.

Вне всякого сомнения кровоснабжение центральной нервной системы прямо пропорционально как числу нейронов, так и плотности синаптических окончаний; в сером веществе среднего грудного отдела спинного мозга нейронов и синаптических окончаний меньше, чем в шейном и поясничном отделах; таким образом, абсолютный объем кровотока грудного отдела не должен быть ниже, чем в других отделах (L. A. Gillilan, 1958; К. Jellinger, 1964).

В поперечной плоскости центральный и периферический артериальные бассейны спйпного мозга четко различимы.

Многие исследователи считают, что в участках соприкосновения этих двух бассейнов происходит перекрытие зон кровоснабжения их конечных ветвей.

Если бы все происходило таким образом, наиболее подверженные ишемии зоны не располагались бы в зоне смежного кровоснабжения двух артерий, как это было показано в спинном и головном мозге (М. Schneider, 1952; К. J. Zulch, 1954-1966). Пограничные зоны представляли бы области не легко уязвимые, а, наоборот, участки с хорошим кровоснабжением, менее подверженные ишемии. Установлено, что большинство очагов размягчения в спинном мозге локализуется почти всегда в центральном бассейне и, как правило, они наблюдаются в пограничных зонах, т. е. в глубине белого вещества. Центральный бассейн, который снабжается одним источником, является более ранимым, чем зоны, которые питаются одновременно от центральных и от периферических артерий. В глубине центрального бассейна может устанавливаться переток из одной центральной артерии в другую в вертикальном направлении в определенных пределах, как это было показано на с. 74.

Далее:

 

Язва желудка.

Нужны специалисты.

Корыстолюбие, скупость, жадность.

Возникновение и интернапизация эдипа.

Подготовка.

6. У истоков детских привязанностей.

13-Я лекция.

 

Главная >  Публикации 


0.0037