Главная >  Публикации 

 

Шток в.Н. Мигрень



Издание:Москва, Издательство "Медицина", 1987

Предрасположенность к мигрени

Мигрень проявляется приступами пульсирующей головной боли, чаще в лобно-височно-глазничной области. Во время приступа отмечаются разнообразные вегетативные нарушения, свидетельствующие о вовлечении гипоталамической области. Характерна фармакотерапевтическая эффективность препаратов спорыньи при мигрени.

По данным разных авторов, распространенность мигрени колеблется от 4 до 20% в общей популяции.

Большинство авторов указывают на наследственную предрасположенность к мигрени, у 50 - 60% больных родители страдали истинной мигренью, у многих в семейном анамнезе имеются указания на другие формы вегетососудистой дисрегуляции. В 2/3 случаев неполноценность сосудистой регуляции передается по материнской и в 1/3 случаев - по отцовской линии. Генетическая предрасположенность становится очевидной при изучении мигрени у близнецов, особенно часто она возникает у дизиготных дискордантных пар. Наследуются особенности нейрогуморального регулирования и физиологического реагирования на колебания гомеостаза и внешние факторы. Такая наследственная предрасположенность при неблагоприятном сочетании эндогенных и экзогенных факторов реализуется в виде мигрени Friedman A. P., Granglег М. Е., 1978; Raskin N. Н., Appenzeller O., 1980.

Более чем у половины больных мигрень начинается в первые 2 десятилетия жизни, чаще в периоде полового созревания. Обращаемость по поводу мигрени резко увеличивается в 20 - 25 лет, остается на этом уровне до 40-летнего возраста и медленно снижается у пожилых и старых людей. Среди людей, перенесших в детстве и юности хотя бы один приступ мигрени. 30-40% с возрастом избавляются от приступов и у 30% частота и интенсивность приступов в дальнейшем уменьшаются. В остальных случаях мигрень продолжается до глубокой старости Федорова М. Л., 1972; Goldstein М, Сhеn Т. С., 1982.

Патофизиология и патогенез

В генезе приступа мигрени участвуют сосудистый, нервный и эндокринно-гуморальный механизмы. Сосудистые нарушения при классической и ассоциированной мигрени складываются из вазоконстрикции мозговых сосудов и уменьшения мозгового кровотока (на 20-60%) в безболевом продроме и расширения преимущественно экстракраниальных ветвей наружной сонной артерии в болевой фазе Wolff Н. G., 1937; Antony М., Lance J. W., 1972; Sakai F., Meyer J. S., 1978; Olesen J. et al., 1982.

При компьютерной томографии в продроме наблюдают преходящие ишемию и отек мозга, а при часто повторяющихся на протяжении многих лет приступах - мелкие инфаркты, атрофию мозгового вещества, расширение желудочков мозга и субарахноидальных пространств Дорофеева М. Ю., 1983.

Длительность ишемии (иногда до 15-45 мин) обычно больше продрома и поэтому преходящие неврологические симптомы могут "наслаиваться" на проявления болевой фазы Olesen J. et. al., 1982. В последние годы установлено, что вазоконстрикция не является облигатной для продрома, у некоторых больных с самого начала развивается локальная гиперемия, у других участки вазоконстрикции и ишемии соседствуют с участками вазодилатации и гиперемии Edmeads J., 1977; Olesen J. et al., 1982. J. Olesen (1981)наблюдал больного, у которого в продроме на фоне локальной гиперемии в теменно-затылочной области мозга возникали метаморфопсии. Так или иначе, церебральная дисциркуляция в продроме приступа не сопровождается болью.

Возникновение характерной пульсирующей боли совпадает с паретической дилатацией и увеличением амплитуды пульсации ветвей наружной сонной артерии и в первую очередь поверхностной височной артерии (рис. 10). Большинство исследователей отмечают четкую корреляцию между интенсивностью пульсирующей боли и амплитудой пульсации височной артерии.

Нарушение нейроваскулярной регуляции у больных мигренью подтверждается сосудистой дистонией и изменением сосудистой реактивности в межприступном периоде, когда патологическая вазодилатация поверхностной височной артерии выявляется при нитроглицериновой пробе (рис. 11) и пробе с физической нагрузкой Шток В. Н., Пигарев В. А., 1979; Перли П. Д., Чукуре Э. А., 1981; Yamamoto М., Меуег J. S., 1980; Drummond P. D., Lance J. W. 1981.

При нарушении сосудистой проницаемости наступает отечное пропитывание стенок артерий, пульсовое растяжение уменьшается. Уменьшается и выраженность пульсирующей боли, она приобретает оттенок давления и распирания и может длиться часами и сутками Wolff Н. G., 1963.

У некоторых больных на протяжении всего приступа боль непульсирующая. На этом основании Н. Heyck (1954) предположил, что ведущим алгогенным механизмом при приступе мигрени является не избыточная пульсация сосудов, а ишемическая гипоксия тканей в связи с открытием артериовенозных шунтов и выключением из кровообращения системы микроциркуляции. Патологическое шунтирование во время приступа установлено и В. П. Жмуркиным (1980. 1984). Однако нарушение функции шунтов вряд ли является единственным васкулярным фактором патогенеза болевого, приступа. Трудно согласиться с Н. Heyck (1954) в том, что пульсирующая головная боль проходит после эрготамина, поскольку он "закрывает" шунты. Ведь при закрытии шунтов пульсовое растяжение гипотоничных артерий должно только увеличиться, а сфигмо- и плетизмографическая регистрация подтверждает снижение амплитуды артериальной пульсации после введения эрготамина. П. Д. Перли и Э. А. Чукуре (1981), пользуясь окклюзионной плетизмографией черепа, не получили убедительных данных о роли открытых артериовенозных анастомозов при мигренозном приступе.

В то же время следует подчеркнуть значение концепции H. Heyck для объяснения венозного компонента сосудистой боли при мигрени, при открытии артериовенозных шунтов артериальная кровь "сбрасывается" в систему венозных сосудов, которые подвергаются высокому внутреннему давлению, переполняются кровью и избыточно растягиваются (рис. 12).

Гуморальные факторы. Во время приступа мигрени изменяется содержание моноаминов плазмы, но только колебания уровня серотонина коррелируют с динамикой приступа Raskin N. H., Appenzelier О., 1980. Перед приступом содержание свободного серотонина плазмы повышается, что вызывает вазоконстрикцию.

Начальное увеличение свободного серотонина связывают с распадом тромбоцитов, при этом выделяются промежуточные продукты синтеза простагландинов - тромбоксан А2 и Б2, которые тоже нарушают регуляцию сосудов Carrol J, D. et al., 1982. Свободный серотонин выделяется с мочой в неизмененном виде или в виде метаболитов. В результате его содержание снижается не только в плазме, но и в ЦНС: таламусе, гипоталамусе и лимбической системе, что сопровождается болью Sicuteri F., 1971.

Агрегация тромбоцитов усиливается при снижении активности фермента МАО и под действием иммуноглобулина I, поэтому приступы провоцируются при употреблении продуктов (сыры, копчености), содержащих тирамин, который связывает МАО, а при иммунопатологических процессах (тромбоцитопеническая пурпура, красная волчанка и др.) мигрень утяжеляется Lord С. D. А. et а1., 1977; Friedman А. Р., 1982; Lawel M. J., Rose F. С., 1982; Littlewood J. et al., 1984.

Роль гистамина в патогенезе мигренозного приступа неясна, но повышение уровня гистамина и активности гистаминазы после приступа мигрени косвенно указывает на вовлечение гистамина в гуморальный дисбаланс при приступе. Не исключено, что именно гистамин повышает проницаемость сосудов на стороне головной боли Graham J. R., Wolff H. G., 1938; Ostfeld A. M. et al., 1957; Anthony M. et al., 1978; Прусиньски А., 1979.

Во время приступа снижается содержание катехоламинов в терминалях нейронов, что ведет к денервационной гиперчувствительности адренергических и дофаминергических рецепторов сосудов. На участие дофаминовых систем в гуморальном дисбалансе косвенно указывает повышение уровня пролактина. С повышением чувствительности центральных дофаминовых рецепторов связывают появление во время приступа тошноты и рвоты. Агонисты дофамина (лизурид, метэрголин, бромкриптин) в межприступном лечении мигрени в ряде случаев не уступают по эффективности серотонинергическому средству метисергиду, а эффективность производных спорыньи связывают с их свойствами агонистов дофамина Horowski R., 1982.

Во время приступа мигрени в мягких тканях, окружающих височную артерию, находят значительное количество брадикинина, который вызывает характерную пульсирующую боль даже у здоровых людей. Средства с антикининовыми свойствами уменьшают как экспериментальную пульсирующую боль, так и боль при приступах мигрени Chapman L. F. et al., I960; Sicuteri F. et al., 1963. 1965.

У больных мигренью в межприступном периоде уровень простагландина E1 и E2 в 1,85 раза, а во время приступа в 6 раз выше, чем в контроле. Особенно возрастает синтез вазодилататорных простагландинов во внечерепных артериях, что, возможно, имеет генетическую природу Габриелян Э. С., Амроян Э. А., 1983; Sandier M., 1972. Простагландины потенцируют действие алгогенных веществ на болевые рецепторы. При введении простагландина E1 уменьшается кровоток во внутренней и резко увеличивается в наружной сонной артерии Welch К. M. А. et al., 1974, возникают гиперемия лица, пульсирующая головная боль, тошнота и рвота Carlson А. et al., 1968. Роль простагландинов в патогенезе приступа мигрени подтверждается еще и тем, что ингибиторы синтеза простагландинов (например, ацетилсалициловая кислота, флуфенамовая кислота) в ряде случаев оказываются не менее эффективными, чем эрготамина тартрат Hamkainen H. et al., 1979.

Нервный механизм патогенеза мигрени обсуждается в двух аспектах; нарушение центральной нейроваскулярной регуляции и нарушение центральной ноцицепции. Действительно, такие симптомы перед приступом мигрени, как жажда, изменение аппетита, чувство голода, нарушение сна, задержка воды, эмоциональная лабильность и дисфория, свидетельствуют о вовлечении гипоталамических и лимбических структур мозга. Центральная нейроваскулярная дизрегуляция проявляется постуральной недостаточностью и извращением сосудистой реактивности на температурные раздражители (Raskin N. H., Appenzeller О., 1980. М. Yamamoto, J. S. Меуег (1980), изучая у больных мигренью реакцию сосудов на вдыхание 5% смеси углекислого газа с воздухом, обнаружили на стороне боли денервационную гиперчувствительность сосудов: По мнению авторов, это является результатом утраты центральных адренергических влияний.

Центральное происхождение нейроваскулярной дизрегуляции подтверждается и безуспешностью попыток купировать мигрень воздействием на местные симпатические образования (шейная симпатэктомия, резекция каротидного тельца, перевязка наружной сонной и средней оболочечной артерии). После кратковременного облегчения от таких операций приступы возобновляются с прежней частотой и силой Lance J. W., Anthony M., 1977. Полагают, что среди пусковых механизмов приступа дисфункция гипоталамуса и коры играет не последнюю роль Blau J. N.. 1984, Согласно гипотезе F. Sicuteri (1976, 1982), у больных мигренью имеется врожденная недостаточность регуляции метаболизма моноаминов мозга и эндогенной опиоидной системы. На этой почве развивается центральная дисноцицепция, изменяются биологические ритмы. Различные эндогенные и экзогенные влияния, усугубляя эту недостаточность, вызывают приступы мигрени. Эта гипотеза привлекает к себе особое внимание с тех пор, как были сделаны первые шаги в изучении фармакологии центральной антиноцицептивной системы.

При снижении синтеза норадреналина и особенно серотонина снижается не только порог боли, но и активность антиноцицептивной системы мозга. Резерпин, который опустошает запасы медиаторов в терминалях катехоламинергических и серотонинергических нейронов, вызывает приступ мигрени. Наибольшее значение для нормальной функции антиноцицептивной системы имеет, по-видимому, обмен серотонина; приступ от введения резерпина можно предотвратить метисергидом, который обладает свойствами агониста постсинаптических серотониновых рецепторов Carrol S. D., Hilton В. Р., 1973. Таким образом, согласно этой гипотезе, в основе мигрени лежит врожденная дисфункция ноцицепции, в основе приступа - пароксизмальный срыв центрального контроля боли. Все проявления болезни - результат центральной моноаминергической дизрегуляции, а патологическая вазодилатация возникает в связи с утратой центральных адренергических влияний и сопровождается денервационной гиперчувствительностью сосудистых рецепторов.

Весь огромный опыт изучения патогенеза мигрени показал, что не следует искать единственный фактор, ответственный за все проявления болезни и, в частности, ее приступ. Современные представления о патогенезе мигрени предполагают участие нервного, гуморального и сосудистого факторов.

Далее:

 

Взаимосвязь духа и секса.

Глава 19. Горе.

Раздел 6 Болезни системы кроветворения.

История одного из моих слушателей.

Справочник. Инфекционные болезни для всех.

Определение радиоактивности белков после электрофореза в пааг.

§ 7. Род yersINIA.

 

Главная >  Публикации 


0.0029