|
| |
|
Главная > Публикации
Внутримышечные введения лекарственных веществДля улучшения и ускорения всасывания, уменьшения болезненного напряжения тканей к месту введения прикладывают грелку. Какие же осложнения могут возникнуть при подкожных вливаниях и как их п р е-дупредить? Прежде всего сестра должна следить за тем, чтобы не была нарушена асептика как в период подготовки, так и во время вливания. Инфекция в подкожую клетчатку может проникнуть самыми различными путями: через вливаемый раствор, систему для вливания, с рук медицинской сестры, с кожи больного. Поэтому перед каждым вливанием проверяют этикетку на бутыли с раствором, дату стерилизации. Осматривают, не нарушена ли целость сосуда, хорошо ли закрыта пробка, нет ли хлопьев и мути в растворе. Система-для вливаний также должна быть свежепростерилизованной автокла-вированием или кипячением. Не следует пользоваться системой, которая хранилась более 2 дней после стерилизации. Сестра, приступая к монтированию системы, должна тщательно вымыть руки, обработать их спиртом, йодом, надеть стерильные перчатки. Обычно мы пользуемся системой, которая стерилизуется в автоклаве, и только в крайних случаях прибегаем к кипячению в дистиллированной воде. Сестра тщательно обрабатывает кожу в месте будущего вливания; при введении иглы никогда не следует прикасаться к ней руками. Нарушение асептики ведет к образованию воспалительных инфильтратов, а у ослабленных больных с пониженными защитными реакциями могут возникнуть скопления гноя (абсцесс или флегмона), что весьма ухудшает общее состояние больного и течение основного заболевания. Ошибкой будет слишком поверхностное или слишком глубокое введение иглы. В первном случае раствор будет поступать в толщу кожи. При этом кожа делается бледной, инфильтрированной, напряженной, больной жалуется на сильные боли, и введение может закончиться омертвением участков кожи вследствие расстройства кровообращения. При слишком глубоком введении иглы (под апоневроз) вследствие неподатливости фасциальных пластинок может произойти отслойка апоневроза, что также приведет к расстройству питания и некрозу этих участков. Особенно выражен болевой синдром при введении раствора под давлением и в быстром темпе, как, например, из аппарата Боброва. Сестра обязана следить за температурой вводимой жидкости, ибо вливание перегретых (свыше 40°) растворов может вызвать некроз кожи и подкожной клетчатки, а холодные растворы плохо всасываются. Наконец, к осложнениям, которые могут возникнуть во время подкожных вливаний, относится попадание под кожу воздуха, который определяется по хрусту при пальпации. Предупреждение этого осложнения сводится к правильному заполнению системы, удалению из нее воздуха, а также к постоянному наблюдению за вливанием растворов, своевременному добавлению жидкости по мере введения, своевременному перекрытию резиновой трубки по окончании вливания.' Внутримышечные введения лекарственных веществ Некоторые лекарства, если их ввести под кожу, вызывают сильное раздражение, реакцию со стороны жировой клетчатки, боль; они медленно всасываются, поэтому их вводят внутримышечно. Благодаря обилию лимфатических и кровеносных сосудов в мышцах всасывание происходит быстрее, но в силу того, что растяжимость тканей здесь меньше, количество раствора для введения ограниченно. Внутримышечно преимущественно вводят нерастворимые взвеси лекарств, масла. Внутримышечно нельзя вводить спиртовые и гипертонические растворы, так как они вызывают сильное раздражение и боль, после введения возникают длительно не рассасывающиеся, болезненные инфильтраты, а иногда нагноение тканей или омертвение. Обычно впрыскивание производят в ягодичные мышцы, реже в мышцы бедра, подлопаточную область, большие грудные мышцы. Иглу для внутримышечных инъекций берут более длинную, чем для подкожных (длиной 5—8 см), но не очень толстую, так как в момент извлечения через ее просвет лекарство может вытекать в подкожную клетчатку, что нежелательно. При внутримышечном введении лекарственных веществ больного лучше уложить на живот, но можно производить инъекцию при положении больного стоя. Для расслабления ягодичных мышц больного просят слегка согнуть ногу в коленном суставе на той стороне, где будет произведена инъекция. Мысленно проводят вертикальную линию вверх от седалищного бугра и перпендикулярно к ней горизонтальную — через большой вертел бедра. Таким образом, ягодичная область делится на четыре части — квадранта. Наиболее благоприятным местом, лишенным крупных сосудов и нервов, является наружноверхний квадрант. Кожу в этой области обрабатывают 1—2% йодной настойкой. Левой рукой сестра в месте укола растягивает кожу и придавливает ее, а правой, взяв наполненный лекарством шприц, быстрым движением вкалывает перпендикулярно к поверхности кожи иглу на глубину 5—7 см в зависимости от толщины жирового слоя. После вкола надо проверить, не попала ли игла в просвет сосуда. Для этого, прежде чем ввести лекарство, нужно потянуть поршень к себе, убедиться в отсутствии крови и только после этого медленно ввести содержимое шприца. Во время инъекции можно слегка перемещать иглу по направлению к коже, тогда вводимый препарат распределится в тканях равномерно, в то же время надо внимательно следить за тем, чтобы он не попал под надкостницу, фасцию или в подкожную клетчатку. После инъекции иглу быстро извлекают, место вкола смазывают йодной настойкой и слегка массируют спиртовым шариком. Почти все осложнения после инъекции связаны с нарушением правил введения лекарственных веществ. Так, могут возникнуть повреждения нервных стволов либо иглой, либо вводимым препаратом. У больного сразу же возникают острые боли по ходу нервного ствола. При внутримышечных инъекциях, при глубоком введении иглы она может сломаться и отломок ее остается в тканях. Сестра должна внимательно осматривать иглы перед тем, как ими пользоваться, особенно в месте соединения стержня с канюлей, где чаще всего происходит излом. Никогда не нужно погружать всю иглу в ткани. Если же возникает такое осложнение, сестра немедленно должна доложить о случившемся дежурному врачу. Инородное тело, каковым становится отломок иглы, требует по.возможности раннего удаления. Обычно это производят после рентгенологического исследования. Отломок иглы, оставленный в тканях, может изменить свое положение под влиянием мышечных сокращений. Описан случай перемещения иглы, которая сломалась при введении в ягодичные мышцы, а обнаружена и удалена была из мочевого пузыря. В нашем отделении 15 лет назад при внутримышечной инъекции была сломана игла, и отломок был оставлен в мышцах. Дежурная сестра своевременно не сообщила об этом, а на 10-й день в связи с перемещением кончика иглы по направлению седалищного нерва у больной возникли боли в ноге. Только тогда стало известно об осложнении, и после рентгенологического обследования был удален отломок иглы из седалищного нерва. Однако вследствие травмы нерва у больной стала развиваться атрофия мышц нижней конечности. Так по вине сестры из-за обычной инъекции больная стала инвалидом. При внутримышечных инъекциях игла может попасть в просвет кровеносного сосуда. Если сестра этого не заметит, то вводимое лекарство попадает в кровь. При этом, если вводят масляные взвеси, то могут возникнуть множественные жировые эмболии (которые клинически проявляются разнообразно в зависимости от места заноса эмбола), а также шок или другие осложнения при непереносимости препарата. На месте инъекций могут образовываться инфильтраты. Причины их различны: а) препарат, предназначенный для внутримышечного введения, ошибочно вводят в подкожную клетчатку, где он раздражает ткани, не всасывается, вызывает реактивный воспалительный процесс; так, при введении антибиотиков в подкожную клетчатку нередко развивается жировой некроз, проявляющийся в виде инфильтратов, поэтому антибиотики надо вводить только внутримышечно или внутривенно, но не в подкожную клетчатку; б) недооценка подбора игл (применение толстой, тупой иглы ведет к травме тканей, образованию гематом, в последующем к уплотнению тканей); в) нарушение асептики (внесение в ткани возбудителей инфекции). Сестра должна уделять достаточно внимания обработке рук, перед инъекцией хорошо обрабатывать кожу в месте инъекции, обязательно обмывать спиртом ампулы, особенно в местах их надлома. Инфекция может быть внесена при недостаточной стерилизации шприцев и игл, при иестерильности вводимых препаратов. Внутривенные вливания При внутривенных инъекциях вводимое вещество попадает непосредственно в кровь; лекарственные препараты действуют быстро, что особенно необходимо при угрожающих жизни состояниях. Кроме того, ряд препаратов в силу их раздражающего действия на ткани не может быть введен ни под кожу, ни внутримышечно. Асептика при этом способе введения лекарственных веществ приобретает особенно важное значение (мытье и обработка рук, кожи больного, стерилизация инструментов и т. д.). Для внутривенных инъекций иглы берут более короткие, чем для подкожного введения, и с более крутым срезом; диаметр иглы нужно подбирать соответственно калибру сосудов больного. При введении сильнораздражающих веществ (хлористый кальций), гипертонических растворов Рис. 16. Срезы игл для внутривенных вливаний. а — правильный; б, в — неправильные. солеи сестра должна помнить, что попадание даже капли их в окружающие ткани может вести к образованию некроза, поэтому набирать такие препараты из флакона или ампулы нужно одной иглой, а вводить —другой. Игла для внутривенного вливания должна быть острой, тогда она легко прокалывает кожу и стенки вены, в противном случае она с трудом прокалывает кожу и отодвигает вену. Срез колющей части иглы также не безразличен; если игла острая и срезана под острым углом, она может легко ранить обе стенки сосуда (рис. 16, а, б, в). Сестра должна взять за правило кипятить инструменты, для внутривенных инъекций в отдельном стерилизаторе. Чаще всего инъекцию производят в вены локтевого сгиба, но если они плохо выражены, то используются вены предплечья, кистей рук, вены нижних конечностей. Инъекцию лучше производить больному в лежачем положении. Руку больного укладывают в разогнутом положении, под локоть подкладывают твердую подушечку, покрытую стерильной салфеткой. Для того чтобы вена была хорошо видна и ощутима, выше места предполагаемого прокола накладывают жгут, затрудняя этим отток крови. Окраска кожи делается синюшной, но приток крови не должен прекращаться, пульсация на периферических сосудах должна быть сохранена. Напряжение вен усиливается при движениях пальцев кисти (можно попросить больного сжимать и разжимать кулак). Если локтевая вена плохо Рис. 17. Наложение жгута па плечо. а — правильное; б — неправильное. контурируется, можно усилить ее кровенаполнение массажем внутренней поверхности предплечья, поглаживанием от периферии к локтю или поколачиванием кистью локтевой ямки. Жгут нужно накладывать так, чтобы его при- необходимости легко можно было распустить (рис. 17, а, б; 18). Область прокола обрабатывают спиртом и производят пункцию вены. Иглу вводят по направлению тока крови под острым углом к стенке вены. Перед инъекцией вену нужно фиксировать и удерживать пальцами левой кисти, чтобы предупредить смещение сосуда. Иглу можно вводить двумя путями (кто как привык): либо одним проколом кожи н стенки вены, либо вначале несколько в стороне проколоть кожу, а затем стенку ве- Рис. 18. При отсутствии помощника жгут можно завязать па один узел или закрепить зажимом Кохера. мы. Поступление крови из иглы указывает на то, что она находится в просвете вены. Пункцию вены можно делать иглой без шприца, а проникнув в просвет, надеть его, или же вместе со шприцем; в последнем случае проверяют местонахождение иглы потягиванием поршня; если игла в вене — в шприц будет поступать кровь. После того как сестра убедилась в том, что игла находится в вене, она проводит ее по ходу вены на 0,5—1 см, снимает жгут и приступает к вливанию. Внутривенные инъекции нужно делать медленно, во избежание нежелательных реакций (спазм сосудов, падение или повышение артериального давления и т. п.). По окончании инъекции иглу быстро извлекают. Для предупреждения кровоизлияний в окружающие ткани к месту прокола прижимают шарик со спиртом, руку сгибают в локтевом суставе и на 2—3 минуты приподнимают локоть. Кровотечения обычно не бывает; в редких случаях приходится наложить давящую повязку. Если больному предстоит массивное вливание в вену, то к игле присоединяют заранее приготовленную, заполненную нужной жидкостью систему. Аппаратуру для вну- Рис. 19. Система для капельного вливания жидкости. тривенного вливания монтируют, стерилизуют,заполняют таким же образом, как и для подкожного вливания. Внутривенное вливание больших количеств жидкости также производят медленно, так как быстрое введение может вызвать перегрузку сердца и быть причиной парушения сердечно-сосудистой деятельности. Струйно одномоментно можно ввести не больше 1000 мл раствора. В настоящее время широко пользуются капельным введением жидкости в вену. Такое вливание позволяет регулировать скорость тока жидкости, ^ вводить ее медленно, до нескольких литров в сутки. Система для капельного вливания отличается от обычной для струйного вливания только тем, что в нее включена капельница (рис. 19, 20). Ввиду того что капельное вливание продолжается часами и даже сутками, больного надо удобно уложить, укрыть одеялом, а чтобы игла не выпала из вены, ее фиксируют к коже полосками липкого пластыря (рис. 21) или прибинтовывают руку к шине. За положением иглы в вене и за током жидкости постоянно наблюдает палатная сестра. В практической работе очень удобно пользоваться капельницей с 2—3 стеклянными трубками-рожками (рис. 22), ниже капельницы в систему Рис. 20. Система для капельного вливания в действии. резиновых трубок включают 1—2 стеклянные контрольные трубки. К стеклянным «рожкам» капельницы можно присоединить ампулы с различными растворами (физиологический раствор, кровь, полиглюкин). Для внутривенных вливаний необходим зажим Мора, который накладывают на трубку, идущую от ампулы или флако-на к капельнице. Он позволяет регулировать скорость поступления жидкости в кровяное русло. Если нет специальных зажимов, можно пользоваться для этой цели прямыми кровоостанавливающимися зажимами Бильро- Рис. 21. Положение и фиксация иглы при длительном внутривенном вливании. та, браиши которых обернуты пластырем. Это обеспечивает длительную сохранность резиновых трубок. При монтаже системы зажим должен быть полностью открыт, скорость вливания регулируют после пункции вены Рис. 22. Капельница с тремя стеклянными трубками-рожками. и подсоединения канюли к игле, так как она зависит еще от величины венозного давления, положения иглы в просвете вены и т. д. Меняя зажимы, можно быстро подключить поступление раствора нужного препарата. При внутривенном вливании иногда возникает потребность 124 быстрого введения лекарственных веществ (сердечных, наркотиков, гипертонических растворов). Для этого можно использовать резиновую трубку системы. Ее нужно перекрыть зажимом недалеко от иглы, а ниже пере- Рис. 23. Введение лекарств через резинку системы. жатия проколоть и ввести шприцем нужное вещество в вену (рис. 23). При необходимости повторных вливаний в вену различных лекарственных веществ лучше в просвете трубки оставить иглу и закрыть ее в виде пробки канюлей, с надетой на нее короткой резиновой трубочкой, конец которой завязан. Капельное внутривенное вливание требует постоянногб внимания и наблюдения. Игла может упереться в стенку вены, и поступление жидкости прекратится. Простое изменение положения иглы осторожными движениями нередко восстанавливает ток жидкости. Непроходимость системы может возникнуть и по другой причине, например в результате закрытия просвета иглы сгустком крови. Для проверки проходимости иглы отъединяют от нее резиновую трубку, на плечо накладывают жгут. При непроходимости иглы кровь не вытекает. Никогда не следует проталкивать сгусток, прочищать иглу мандреном (опасность эмболии!). В таких случаях можно присоединить к игле шприц и попытаться отсасыванием извлечь сгусток. Если это не дает результатов, иглу следует сменить. Иногда приходится держать больного на внутривенных вливаниях длительно — в течение нескольких суток и даже недель. Повторные венепункции в таких случаях могут привести к флеботромбозам. Кроме того, длительный срок трудно удерживать иглу в вене. В таких случаях целесообразно использовать полиэтиленовый катетер или стеклянную канюлю (рис. 24), введенные путем венесекции. Для канюлирования (или катетеризации) надо выбирать вены, расположенные в малоподвижных участках тела (т. е. не локтевые вены, чтобы не мешать движениям руки), например большую подкожную вену бедра в области внутренней лодыжки или верхней трети бедра. Всю систему, за исключением канюли, меняют 2 раза в сутки. Осложнения при внутривенном введении растворов: 1. Образование гематомы, т. е. скопления крови в окружности вены, возникает чаще всего при неправильном подборе иглы. Игла с большим, отлогим срезом может поранить обе стенки вены, при этом сразу же появляется припухлость в месте пункции. Нужно прекратить введение жидкости и наложить давящую повязку. Никогда не 12S следует спешить при внутривенных инъекциях. При поспешности можно выйти из вены и тоже получить околовенную гематому. 2. Введение лекарственных веществ мимо вены. Внутривенное вливание (особенно гипертонических растворов) нужно проводить очень осторожно и внимательно. Если жидкость идет несвободно и у больного возникают сильные, жгучие боли, а на месте вкола появляется припухлость, инъекцию нужно немедленно прекратить и попытаться отсосать введенную жидкость подключенным к игле шприцем. Далее, не вынимая иглы, другим шприцем ввести 20—50 мл физиологического раствора хлористого натрия или 0,25% раствора новокаина (10—30 мл), чтобы по возможности уменьшить концентрацию попавшего в подкожную клетчатку гипертонического раствора и тем самым уменьшить его пагубное действие на ткани. Следует особо остановиться на весьма распространенном в хирургической практике внутривенном введении раствора хлористого кальция (Sol. Calcii chloridi, 5—10 мл 10% раствора), показанном при кровотечении, сенсибилизации различными препаратами и отеке легких. При введении хлористого кальция в кровяное русло нередко отмечается чувство теплоты и даже жара во всем теле, во рту. Эти ощущения быстро проходят: надо только попросить больного несколько раз глубоко вдохнуть широко открытым ртом. Гораздо реже наблюдаются кратковременная бледность, тошнота — полуобморочное состояние. При этом надо обтереть лицо и грудь больного холодной водой, дать понюхать нашатырный спирт. Очень опасно попадание 10% раствора хлористого кальция в околовенные ткани, что связано со свойством этого раствора осаждать коллоиды. Попадание нескольких капель препарата под кожу вызывает боль и чувство жжения, при этом надо немедленно прекратить вливание. Наличие в подкожной клетчатке более чем 0,5 мл раствора вызывает воспаление с возможным исходом в некроз, обширность и глубина которого прямо зависят от количества попавшего раствора: известны случаи массивного некроза тканей локтевой ямки с поражением срединного и локтевого нервов, а у детей — смертельные исходы. При попадании под кожу нескольких капель раствора достаточно наложить на 2—3 дня согревающий компресс. При введении больших количеств врач пытается максимально отсосать шприцем жидкость из клетчатки, разводит ее физиологическим раствором или 0,25—0,5% раствором новокаина, обкалывают пораженный участок 5—10 мл 25% раствора сернокислой магнезии (магний — антагонист кальция-—образует в этой реакции быстро рассасывающиеся соли). 3. Возможность воздушной эмболии — вхождения воздуха в сосудистое русло. Расстройства, вызванные воздушной эмболией, зависят от количества воздуха, скорости его введения и места, куда он попал с током крови. Воздушная эмболия может быть причиной смерти. Для предупреждения этого осложнения нужно при наполнении шприца или системы полностью вывести из пего воздух. Ведя наблюдение за больным с налаженным внутривенным вливанием жидкости, сестра должна постоянно следить за заполнением раствором системы, ибо при запоздалом подливании жидкости воздух может попасть в вену. Во время вливания надо следить за стеклянными контрольными трубками, вмонтированными в систему. Далее:
 Глава XXIII Санаторно курортное лечение. Глава XXI Физио-терапевтические процедуры. Целебная пирамида из янтаря. Параличи лицевого нерва при полиомиелите. Ванны с добавками. Кон И. С. Дружба: этико-психологический очерк. Шток в.Н. Мигрень.Главная > Публикации 0.0013 |
