|
| |
|
Главная > Публикации
4.7 "Узкие места" интерпретации функциональных показателей на примере фракции изгнанияТонкостей, с EF связанных, достаточно. Например, выбор рационального метода измерения характерных линейных размеров (диаметров) полости LV и геометрической модели его приближенной формы. LV имеет сложную форму, к тому же изменяемую на протяжении сердечного цикла. Используемые геометрические модели, необходимые для построения формул, проще. Погрешности, связанные с ее моделированием, зависят от степени упрощения реальной формы LV. Для примера по методу Teicholz измеряется только один поперечный диаметр (в мм или см) внутренней полости LV. Объемы (в мл) находятся в соответствии с формулами: ESV=7.0ESD3/(2.4+ESD) EDV=7.0EDD3/(2.4+EDD). Нет сомнений, эмпирическая модель. Некоторый сфероидный аналог. Потому, что линейный размер в кубе. Вне зависимости от коэффициента. В данном случае 7.0/(2.4+ESD) или 7.0/(2.4+EDD). Ограничения модели формы серьезные, чтобы без доли скептицизма относиться к получаемым подобными методами количественным значениям ударных показателей насосной функции сердца. Тема отнюдь не исчерпывается сфероидными моделями. Определение EF возможно с использованием допплеровской эхокардиографии. Этому методу безразлична форма LV. Однако, точность определения EF зависит от того, где в аорте на ее протяжении и в сечении, а также в митральном клапане, и как именно измеряется скорость кровотока, какова устойчивость измерений. Заметим, точность определения EF зависит также от погрешности измерения и вычисления конечнодиастолического объема LV. Метод незаменив в случаях необходимости дифференцирования ударного объема и фракции изгнания на составляющие в аорту и левое предсердие. Об этом всегда надо думать, когда в М- или В-режимах сканирования на достаточном от продолжительности систолы временном промежутке регистрируется неполное смыкание створок митрального клапана. Каждому из его вариантов соответствует свой по времени поток в левое предсердие. Нет взаимнооднозначного соответствия между степенью несмыкания створок и объемом регургитации просто потому, что последний определяется не только сечением несмыкания створок, но и давлением изгнания желудочка, периферическим сосудистым сопротивлением, др. факторами. Важной является проблема оценки и снижения погрешностей измерений. Источниками погрешностей являются неточности сканирования сердца, позиционирования датчика, установления моментов времени окончания диастолы и систолы, отличие величин ударного объема при переходе от цикла к циклу и, наконец, связанные с моделированием формы камер. Какая бы совершенная технология ультразвукового сканирования применена не была и высокая точность изменений достигнута не была, результаты измерений существенно будут определяться, под каким углом к характерным осям сердца осуществляется сканирование. Воспроизводимость их каждый раз зависит от вероятности выполнения одних и тех же условий сканирования, что, по крайней мере, сегодня, маловероятно. Оценить количественно суммарную погрешность измерений и вычислений ударного объема сложно. Если принять среднюю погрешность измерения характерных диаметров полости желудочка равной 0.1 см, при среднем значении конечнодиастолического диаметра в 6 см, погрешность вычисления его объма составит порядка 5%.Такую же погрешность для конечносистолического диаметра в 4 см будет иметь конечносистолический объем. Погрешность ударного объема будет равна сумме погрешностей конечнодиастолического и конечносистолического объемов. Это уже величина порядка 10%. Погрешность фракции изгнания окажется еще больше, а именно, около 50%. Наиболее полное представление о величине суммарной погрешности методики можно получить, сравнивая представляемые нею числа с данными прямых измерений. Реальной погрешность фракции изгнания, следует полагать, при ультразвуковых изменениях не будет менее 20-25%. Функциональные показатели взаимосвязаны. EF в особенности. Первое, на чем надо концентрировать внимание, - конечнодиастолический обьем LV, который есть поводок для EF. Вот пример. Одна EF, для простоты, 50%, и три конечнодиастолических объема. Первый - 90, второй - 110, третий - 130 мл. Первому соответствует ударный объем 45, второму - 55, третьему - 65 мл. EF, видим, без конечнодиастолического объема ничто Какая цена фракции изгнания вне конечнодиастолического объема? EF - производная не конечнодиастолического только, но и ударного объема. Она в точности равна частному от деления второго на первый. Есть непреодолимое желание потому сделать эквивалентное продекларированному предыдущим параграфом заключение, что ударный объем желудочка поводок для фракции изгнания. Или, если вспомнить, ударный объем получается вычитанием конечносистолического объема из конечнодиастолического, что конечносистолический объем поводок для фракции изгнания. Но так не получится. Есть тема для обсуждения, что первично? Систола или диастола? Как с курицей и яйцом, не будет. Диастола первична. Она курица для систолы. Потому просто, что сила сердечного сокращения, определяемая механизмом Франка-Старлинга, заложена в диастоле. А потому еще, что именно в диастолу присходят восстановительные процессы в сердце. Самого разного рода. До жизненно необходимых, восстановления энергии на совершение очередного сердечного цикла. Вывод, который следует, не есть ударный объем поводком для фракции изгнания. И тем не менее. Нужен ударный объем не для насосной функции желудочка только, но всего кровообращения в большом круге. Важная характеристика его системных отношений с организменным состоянием - минутный объем. Каждому отношению - свой минутный объем. Один - условиям покоя, другой - конкретного физического и иного стресса, третий - конкретному патологическому состоянию, четвертый - … Минутный объем есть произведение ударного и частоты сердечных сокращений. Больше ударный, можно обойтись меньшей частотой, меньше - нужна большая частота. Но ударный объем может быть настолько малым, что никакая частота не указ. С минутным объемом, получается, проблемы возникают. Резонный вопрос, а EF как? Отражает ударный в минутном объеме? Форма желудочка - более чем важная тема. О какой форме речь? В конце диастолы? Систолы? Реальной? Модельной? В смысле соответствия реальной? В смысле иззменений, уклонений от физиологических нормативов? Как отражается форма во фракции изгнания? Форма изменяется с возрастом. У детей изменения формы - естественный результат бурного роста. У пожилых, возраст только биологический (ранее старение!), изменения формы как следствие инволютивных процессов с развитием, уплотнением и повышением жесткости опорнотрофического остова. Процесс далеко не всегда носит диффузный характер.Форма упрощается существенно при серьезных патологических процессах. Яркий пример - вентрикуломегалия. Здесь она действительно может оказаться близкой к эллипсоидовидной и даже сфероидной. Причем, не в конце диастолы, что наиболее естественно, но и на фазах сердечного цикла. Просто потому, что при этом объем движения, а значит и деформаций, стенок желудочка и его формы все меньше. EF проблемы в изменениях формы. Возникли, например, регионарные изменения в сократительной функции желудочка, не всегда патологические, и форма ведет себя по-другому; изменились размеры, например, как результат эффективного вмешательства в сердечную недостаточность, форма снова другая. Тему можно продолжить. Находит все это естественное отображение и в измеряемых для расчета EF показателях. Форма желудочка - визитная карточка его изменений в сердечном цикле. Более вытянутой формы - изменения больше вдоль короткой оси, более сфероидной - вдоль всех осей. Когда технологию измерений размеров камер сердца применяем к конкретному пациенту и на ограниченном временном промежутке, изменениями формы можно пренебречь, проблем нет. Но если изменения в форме произошли, просто так сравнивать результаты. Новый отсчет времени. Точно так же и при развитии нарушений регионарной сократимости. Важен акцент на ремоделировании, изменении формы при патологических состояниях. Артериальной гипертензии, инфаркте миокарда, кардиомиопатиях, пороках, многих других явлениях. Несомненно, ремоделирование есть отражение тяжести и длительности процесса. Но деталь - ремоделирование не делается как-нибудь. Оно результат разумных очень, в истинном понимании, адаптационных процессов. И просто так с ним, трасформацией формы, как его проявлением, обращаться никому не дано. Данная ремоделированная форма часто очень лучшая из возможных. Управлялась она Принципом оптимальности. EF определяется силой мышечного сокращения. Сила эта формируется в фазу изоволюмического расслабления диастолы и пропорциональна числу освободишвшися актомиозиновых мостиков. Зависимость не простая. Есть критическое число открывшихся актомиозиновых мостиков. Пока количество освободившихся мостиков не достигает критического, по мере его увеличения сила сердечных сокращений возрастает. Как только оно начинает превышать критическое, с ростом сила сердечных сокращений убывает (патологический диапазон механизма Франка-Старлинга).EF для одного сердечного цикла не несет информацию, в какой зоне механизма Франка-Старлинга находится диастолическое расслабление миокарда. В физиологической, или патологолической. Нужны данные, по крайней мере, по двум близким сердечным циклам с разными степенями диастолического расслабления. Акцентируемся снова на опорнотрофическом остове, визитная карточка проблем которого - повышение жесткости материала миокарда, - тему обходить нельзя и о ней помнить надо. Работа - очень важный показатель. Многие связывают ее с насосной функцией сердца. Эффективный критерий ударной насосной функции, полагают, - EF левого желудочка. Получается, она же, - критерий, некоторая мера ударной работы сердца. Действительно, LVпоследний форпост на пути в большой круг. Его работой интегрируется вся деятельность сердца по обеспечению кровообращения в большом круге. Резонный вопрос: " EF левого желудочка действительно мера ударной работы сердца?" И так, и не так. Во-первых, сердце обеспечивает кровообращение по двум кругам - малому и большому. Работа, получается, - это, по крайней мере, в сумме две работы. Более естественно в терминах фракции изгнания левого желудочка говорить об ударной работе, все-таки, левого сердца. Левых предсердия и желудочка, как единой системы. EF левого желудочка состоит из двух частей - фракции изгнания в аорту (большой круг) и фракции изгнания в левое предсердие (фракции регургитации). Ее еще называют общей фракцией изгнания. Во вторых, сердце не вечный двигатель. Это, конечно, очень эффективная "машина". Даже в болезни! Но большая часть работы идет "в трубу" (потеря, рассеивание, диссипация произведенной сократительным миокардом энергии). Работа выполняется (энергия теряется, рассеивается, диссипирует) не только на изгнание крови, но преодоление сил внутреннего трения в самом сердце (или левом желудочке, если концентрируем внимание на его фракции изгнания). Диссипативных структур много - механика клапанного аппарата, взаимодействие крови с эндокардом, эпикарда с перикардом, др. Самая большая составляющая - вязкоупругие свойства кардиомиоцитов и опорнотрофического остова. В третьих, из фракции изгнания нельзя извлечь информацию, насколько легко кровь выбрасывается, например, в большой круг. Потери на этот процесс (работа) определяются периферическим сосудистым сопротивлением, артериальным давлением, жесткостью стенок аорты, … Инотропия - один из важнейших механизмов. Ею определяется сила сердечных сокращений, работа сердца как насоса. На инотропию наложены серьезные ограничения и она, прежде всего, "дитя" дистолы, хотя многое в ней - внутренние механизмы актомиозинового сокращения. Его скорость и сила, связаны, хорошо известно, функциональными отношениями. Нет прямой зависимости в инотропии и цикловых изменениях геометрии LV. Нет зависимости, следовательно, в инотропии и EF. Пояснения на поверхности. Один ударный объем, одна EF при системном артериальном давлении 180/120 и 110/70 мм рт ст. Нет нужды убеждать, преодолеть одно и другое диастолическое, развить одно и другое систолическое давление - все в инотропии. В физиологических условиях с инотропией не только возрастает давление, но и уменьшается конечносистолический обьем LV. Уменьшение объема, однако, меньше, чем рост давления. Если его изменения в пределах ошибки измерений, они не будут прочувствованы фракцией изгнания. Преднагрузка - еще один из фундаментальных исполнительных механизмов управления насосной функцией сердца. Через нее регулируется ударный объем крови, соответственно, и EF. Тема "EF и преднагрузка" - это связь в изменениях ударных показателей с текущими, поцикловыми, краткосрочными изменениями конечнодиастолического объема, как субстратом преднагрузки. При физиологических и патологических состояниях преднагрузка есть составное звено реакций сердца на физический, ментальный, другие разновидности стресса, в разных сочетаниях. Предрагрузка - это текущие изменения конечнодиастолического объема. Именно того, на который делится, нормируется, другими словами, ударный объем. Для примера ситуация, паралельные изменения обеих объемов в реакции на преднагрузку. Результат - EF постоянна, не "чувствует" их. Это может быть и хорошо, и плохо. В зависимости от ситуации, которой отвечает именно такая зависимость между ударным и конечнодиастолическими объемами. Если контролируется и анализируется EF вне реальных желудочка, как может быть понята она, совершенно непонятно. Реакция сердца на изменение посленагрузки есть также один из механизмов управления его насосной функцией. Посленагрузку идентифицируют с увеличением сопротивления артериального русла, вынуждающим сердце развивать более высокие усилия для обеспечения того же ударного объема. Из механизма, а также в связи с включением посленагрузки LV в систему механизмов локальной регуляции биомеханикой, не трудно представить, что EF, равно как и базовые для ее определения ударный и конечнодиастолический объемы, не может быть объективно интерпретирована вне показателей артериального резервуара. У сердца собственные часы. Сердечный цикл. Замкнутый процесс. Два цикла, разные в астрономическом измерении, имеют одну продолжительность по своим внутренним часам. Они сопоставимы. Они оба прошли полный же цикл. Через систолу и диастолу. Периоды и фазы систолы и диастолы. Собственные часы - ядро хронотропии, еще одного из важных исполнительных механизмов регуляции сердечного сокращения. "Вырванная" из цепи последовательных циклов одна EF - характеристика именно этого звена, этого цикла. И отвечает глобальным свойствам циклической организации сердечной деятельности настолько, насколько представительным является "вырванный" для измерений цикл. Задумывались? Над возможностью прощупать собственные часы сердца через фракцию изгнания. Чтобы лучше понять их архитектуру. У этого пациента именно. Чтобы лучше ему помочь. HRV - еще одно проявление биомеханики сердца, результат, отражение регуляции. Равно как вариабельность других функций. Регуляция таким же образом, как в изменениях частоты, отражается в изменениях давления, систолического и дистолического, насосной функции левого желудочка, … Фракции изгнания, естественно, тоже. Очень интересно, как регуляция управляет фракцией изгнания? Ответа все еще нет. Будем ждать. В третьем случае спектр не отражает регуляцию, но показывает структуру нерегулярности сердечного ритма. В соответствии с предыдущим параграфом - нерегулярности дистолы. В соответствии с более ранними периодами - нерегулярности диастолического наполнения желудочка. Следовательно, нерегулярности систотлической функции, … Сердце как на булыжной мостовой. Франция изгнания по одному циклу отражает? Рваная EF. Как она для сердца? Исследовать бы. Регионарная сократимость - снова серьезная тема. Особенно при патологических состояниях сердца, связанных с локальными нарушениями структуры и функций. Важно, как отражаются регионарные функции на EF. Чтобы цену ее лучше познать. Чтобы умело распорядиться в клинических приложениях. EF - некоторая глобальная характеристика ударной насосной функции LV. В смысле, сколько крови за цикл выбрасывается. Вне зависимости, одинаково, или нет, его регионы в этом процессе. И все они на фракцию изгнания, или нет. Потому что, например, если у пациента мешковидная аневризма, так она, растягиваясь в систолу, будет принимать на себя часть изгоняемой желудочком же крови. Вот Вам и EF. Вроде бы хороша. Но танцует левый желудочек на месте. Бестолковая у него и EF. А если еще масла в огонь - улучшили фракцию изгнания, а улучшение в "мешок". Сие есть хорошо? EF и частотноадаптивные реакции сердца. В жизни. Ее "окнах": стресс-тесте, медикаментозных пробах, холтеровском мониторировании. Частотно-адаптивные реакции - реальная жизнь. В покое все может быть хорошо. Но покой -стесненная часть жизни. В частотно-адаптивных реакциях две стороны медали - вхождение в нагрузку и восстановление. Более важное, чем вхождение. Качество восстановительных процессов - ресурсная мера. Как с запасом прочности? Все той же EF. EF и регургитация. Задумывались? Регургитация -часть фракции изгнания, которая, следует понимать, назад. EF при регургитации уже не та. Даже если большая. Потому что многое зависит от фракции регургитации. Что есть EF 50%, если только ее половина вперед, в большой круг, на системную гемодинамику? Пока регургитация небольшая, EF исправно выполняет свою функцию. Но как только регургитация возрастает, к EF относиться надо осторожнее. Калькулировать и вычитывать фракцию регургитации. А еще EF и "панцирное сердце", в широкоем понимании. Все может быть хорошо со структурой, функциональными потенциями. Но панцирь есть панцирь. Не дает возможности сердцу не только расширяться в диастолу, но создает существенные трудности сокращениям. Сердце, что птичка в клетке. Ограничения амплитудные проявляются малым диапазоном изменений объема LV от диастолы к систоле, следовательно, и малыми колебаними EF. Давление, однако, наполнения левого желудочка например, может существенно повышаться. Что отражает EF в "панцирном сердце"? Когда, к тому же, с ошибками измерений и вычислений … "Дважды нельзя войти в одну реку". Мир необратим. Существует "стрела времени", уносящая вся и все в будущее. С возрастом изменяются размеры камер сердца. Естественно, функциональные. Изменяется форма камер сердца. Изменяются сократительный миокард, другие структуры. Изменяется регуляция. Изменяется биомеханика. Изменяется и EF. Отражает возрастные изменения, динамику болезни, изменения сердца в болезни EF? Отражает, если рассматривается через призму всего этого множества явлений. Вот и получается, EF - один из показателей биомеханики LV. Не хуже и не лучше. В одном более, в другом - менее удобный. Более, потому что нормирован на конечнодиастолический объем LV. Менее, потому что "выхолощены" нормированием важные метрические свойства желудочка. Даже в простых задачах сравнения геометрических характеристик фракцию изгнания нужно примеривать к этим характеристикам. Предложение подкреплять другими нормированными показателями, такими, как индекс внутренного конечнодиастолического размера, не лучший выход. Более правильно опираться на реальную геометрию. Систолический, диастолический, ударный объемы. Биомеханика сердца - это и силовые характеристики. EF поэтому хороша в системе оценок давления. Наиболее удобные - систолическое и диастолическое артериальное. Систолическое, если речь не о стенозе аорты, почти в точности соответствует давлению изгнания желудочка. Диастолическое - не плохая характеристика сопротивления артериального резервуара. Получается, артериальным давлением двух зайцев.Следующий важный момент - разложить фракцию изгнания на ту, что вперед, и назад. Если второй, фракцией регургитации, можно пренебречь, проблем нет. Если же составляет достаточную часть общей, без разложения не обойтись. EF - ударный показатель. Глобальные характеристики кровообращения - минутные. Получается, важно, как с минутным объемом? Компенсирует падение фракции изгнания? Или, вообще, имеет место гиперкинетический синдром. EF в фундаментальных законах биомеханики (инотропии, преднагрузке, посленагрузке, хронотропии) - много полезного о механизмах управления деятельностью сердца. Важные основания планирования врачебных мешательств. Лучше законы эти понять, если статические исследования дополнить стрессом и лекарственными пробами. С прецизионным вмешательством в звенья вегетативной регуляции тоже. Оценить правильно фракцию изгнания нельзя, если не через призму регионарных функций желудочка, ее опорнотрофического остова, перикарда, других структур. Даже если EF величина количественная, она, и об этом нельзя забывать, есть мера насосной функции желудочка качественная. Много ограничений наложено на ее определение. Точность даже в самых приемлемых случаях не превышает 20%. Получается, чтобы изменения фракции изгнания считать действительными, необходимо, чтобы были большими они данной оценки точности, по крайней мере, в два раза. Серьезные ограничения. Далее:
 Меры безопасности при выполнении тестикулярного дыхания, мошоночного сжатия и силового запора. Глава XXIII Санаторно курортное лечение. Простое и эффективное очищение печени. Мелисса уоллстейрз как стать страстной женщиной.. 5-Е занятие. Лучше быть здоровым, чем другим. Фалеев алексей валентинович. Силовые тренировки. Избавься от заблуждений.. Фалеев Алексей Валентинович. Антималахов..Главная > Публикации 0.0024 |
