Главная >  Публикации 

 

Преодоление остановок в ходе лечения



В ходе диетотерапии для врача очень важно поддержать у пациента уверенность, что результат, который он получает — это хороший результат. В противном случае достаточно высока вероятность, что пациент откажется от лечения. Пациенты склонны сравнивать свой эффект с эффектом у своих знакомых, получавших иные, зачастую немедицинские виды лечения избыточного веса. И если оказывается, что результат у знакомых был лучше, чем у них, это тоже повышает риск отказа от лечения.

К сожалению очень часто в популярной литературе, во всевозможной рекламе целительских методов, да и зачастую в обывательской молве бытует мнение, что метод лечения тем лучше, чем больше килограммов за месяц он позволяет сбросить. В этой связи мы бы советовали врачам в работе с пациентами с самого начала ориентироваться на относительные величины снижения веса и ориентировть своих пациентов на то, что хорош любой результат снижения веса, если его удается достичь при минимальных психо-эмоциональных усилиях, без существенных рисков для здоровья и с определенной уверенностью, что достигнутый результат удастся поддерживать сколько угодно долго.

Преодоление остановок в ходе лечения

Как правило в ходе диетотерапии даже при условии соблюдения всех предписанных врачом ограничений в еде со временем темп снижения веса замедляется. Известна тенденция, наглядно проявляющаяся, кстати, и в нашем исследовании (Таблица (находится в справочных материалах нашего сайта) 15) — в ходе первых трех месяцев диетотерапии средний результат снижения веса в каждый последующий месяц меньше, чем в предыдущий.

Происходит это по ряду причин обективного и субъективного характера. Действительно, как было продемонстрировано в ряде исследований, в ходе гипокалорийного питания происходит постепенное сокращение всех видов обмена и расхода энергии Karklin A et al., 1994. То есть в тенденции организм стремится нивелировать энергетический дефицит, что естественно приводит к уменьшению расхода избыточных жировых отложений.

Необходимо так же учитывать, что при соблюдении гипокалорийной диеты пациент "устает" от ее запретов и ограничений. Это проявляется в учащении эпизодов отступления от предписанных рекомендаций. В качестве демонстрации данного явления мы можем сослаться на собственные данные (Таблица (находится в справочных материалах нашего сайта) 15). Естественно, что нарушение режима диетотерапии ведет к повышению калорийности питания и, опять же, к уменьшению энергетического дефицита.

Замедление, а порой и полное прекращение снижения веса в ходе диетотерапии очень тягостно действуют на психоэмоциональную сферу пациента и зачастую ведет к преждевременному прекращению лечения. До настоящего времени для преодоления подобного рода остановок применялся прием ужесточения диеты Sjostrom L. et al, 1998. Мы исследовали другую возможность. При наметившейся остановке* в ходе соблюдения комбинированного режима диетотерапии пациентам рекомендовалось в течение двух недель соблюдать неразгрузочный режим питания, а затем вновь вернуться к комбинированной программе.

Этот прием применен нами у 21 пациента (5 мужчин и 16 женщин). Контролем служили пациенты, которые при наметившейся остановке в снижении веса продолжали соблюдать режим, предписанный комбинированной программой. В таблице 15 приведена динамика снижения веса у этих больных Таблица (находится в справочных материалах нашего сайта) 15

Динамика снижения веса у пациентов после двухнедельного соблюдения неразгрузочного режима

Группа

Продолжительность лечения (недели)

0

2

4

Эксперимент (n=21)

88,7(4,82

87,8(4,56

87,2(4,58*

Контроль (n=13)

88,5(4,96

88,9(5,12

88,2(5,06

* — достоверно отличается от исходного уровня (p<0,05)

Как видно из представленных данных, после возвращения к неразгрузочному режиму удается восстановить способность к снижению веса на фоне соблюдения комбинироаванной программы диетотерапии. Укажем, однако, что это снижение веса удается вызвать не у всех больных. Так, согласно нашим данным, из 21 взятых в эксперимент пациентов снижение веса отмечалось только у 16 больных (76,2%), тогда как у остальных масса тела практически не изменялась.

Подчеркнем, что несмотря на важность данной проблемы, мы не встретили в литературе ни одного исследования, непосредственно посвященного тактике преодоления остановок снижения веса в ходе диетотерапии. В тех же случаях, когда исследователи сталкивались с этим, единственное, что они применяли, это ужесточение режима диетотерапии. Мы не возражаем, что таким образом можно вновь вызвать снижение веса. Однако убеждены в том, что это тупиковый путь. Ибо через некоторое время, даже если пациент найдет в себе силы соблюдать более жесткий режим лечения, его организм, подчиняясь тенденции сокращения расхода энергии, сведет на нет и этот вновь обретенный дефицит.

Гораздо более перспективным представляется путь чередования режимов разгрузочного и неразгрузочного. Действительно, в ходе соблюдения неразгрузочного режима, как мы полагаем, у пациентов может восстанавливаться и расход энергии и настрой на более тщательное соблюдение диеты. И видимо благодаря этому, более чем у половины пациентов после такого отдыха в следующие 4 недели удается добиться снижения веса.

В этой связи хотелось бы внести еще одну рекомендацию. Мы уже говорили, что поскольку ожирение есть хроническое заболевание, тактика его лечения (диетотерапии) должна отвечать тактике лечения других хронических заболеваний. А именно: лечение должно быть непрерывным, но состоять из двух режимов — разгрузочного и неразгрузочного. Первый из которых должен способствовать снижению веса, а второй препятствовать его повторному накоплению. Чередование этих режимов должно определяться пациентом самостоятельно или в ходе консультаций с врачом. Неразгрузочный режим должен назначаться пациенту и в том случае, когда даже несмотря на тщательное соблюдение разгрузочного режима снижения веса не наблюдается.

Профилактика рецидивов заболевания

Как уже неоднократно отмечалось нами выше, профилактика рецидивов ожирения — весьма актуальная проблема. Известно, что если профилактические мероприятия не проводятся или проводятся неадекватно, нарастание веса после окончания лечения наблюдается по крайней мере у 90% пациентов Bray G. A., 1998.

В качестве меры профилактики рецидивов авторами предлагаются в том или ином виде модифицированные разгрузочные диеты, может быть более мягкие, чем применяемые ими для снижения веса, однако построенные по тем же принципам. Чаще всего это ограничение легкоусваиваемых углеводов — пожизненный отказ от сладких продуктов, выпечки и прочих вкусных вещей. Часто профилактика рецидивов ожирения строится на подсчете пациентами калорий. Процедуре утомительной даже для профессионала диетолога. Не исключено, что при тщательном исполнении этих принципов можно добиться стабилизации результата. Однако, если бы это было возможно во всех случаях, не было бы столь удручающей статистики рецидивов. Подчеркнем, что любой метод профилактики, равно как и лечения, лишь тогда по настоящему эффективен, когда им могут пользоваться большинство из тех, кому он был бы полезен.

Мы исследовали другую возможность, теоретическим обоснованием которой послужили уже рассмотренные нами факты. А именно: при уменьшении жирности суточного рациона до 20% от общей суточной калорийности и ниже, масса тела перестает нарастать независимо от общего объема потребляемых калорий Lissner L., Heitmann B. L., 1995. На практике это означает 35-45 граммов жира в день.

С целью проверки эффективности режима маложирного питания в плане поддержания достигнутого в ходе диетотерапии эффекта мы предприняли следующее исследование. После окончания курса лечения пациентам рекомендовали сохранить нежирогенный образ питания (уменьшение суточного потребления жира до 35-45 г в день, возможно смесь "Доктор-слим" по одной порции трижды в день перед едой и участие "Доктор-слима" в еде как аналога обычного молока. Через 6 месяцев нам удалось обследовать 44 пациента из числа, завершивших лечение, 36 из которых получали комбинированную программу (1 группа), а 8 — чисто разгрузочный режим (2 группа).

Эффект поддержания достигнутого результата оценивался по следующей шкале: хороший — масса тела если и увеличивается, то не более чем на 10% от сброшенного веса; удовлетворительный — масса тела увеличивается, но остается в пределах 50% от сброшенного; плохой — увеличение массы более чем на 50% от сброшенных в ходе лечения килограммов. По сути, это говорит о рецидиве заболевания. Результаты исследования приведены в таблице 16. Таблица (находится в справочных материалах нашего сайта) 16

Эффект поддержания достигнутого результата после окончания курса диетотерапии (в % от общего числа пациентов)

Хороший

Удовлетворительный

Плохой

1 группа (n=36)

22 (61,1%)

8 (22,2%)

6 (16,7%)

2 группа (n=8)

6 (75%)

1 (12,5%)

1 (12,5%)

Как видно из приведенных в таблице данных, более чем у 80% пациентов эффект поддержания веса может быть оценен как хороший или удовлетворительный. Данный эффект не зависит от режима лечения, но зависит от качества соблюдения режима профилактики рецидивов. Так, при анализе дневников питания в группе с хорошим эффектом потребление жира составляло в среднем 37,4(6,59 г в сутки, в группе с удовлетворительным результатом — 59,6(8,68 г в сутки, в группе с рецидивом ожирения — 86,8(14,57 г в сутки.

Эффект маложирного питания в качестве меры профилактики рецидивов ожирения продемонстрирован и в работах других авторов Lissner L., et al, 1997; Saris W. H., 1998. Нам представляется, что применение смеси Доктор-слим или аналогичных смесей может оптимизировать соблюдение профилактического режима. Во-первых, как отмечали многие наши пациенты, применение Доктор-слима перед едой несколько снижает аппетит и делает процесс потребления пищи более контролируемым. Применение же Доктор-слима в качестве продукта повседневного питания для замены молока в молочных блюдах уже само по себе уменьшает жирность суточного рациона питания.

Заключая данную главу, хотелось бы подчеркнуть, что, предлагаемые режимы снижения избыточной массы тела и поддержания полученного результата могут найти достаточно широкое применение в диетотерапии ожирения. Они эффективны, безопасны и достаточно хорошо переносятся. Добавим, что поддержание нормального уровня белка в пище, которое достигается применением смеси "Доктор-слим" так же может уменьшать расход нежировых тканей . Моменты индивидуального дозирования диеты могут строиться на принципе увеличения или уменьшения числа разгрузочных дней. Однако подчеркнем, что в медицинской практике при амбулаторном режиме лечения считается опасным и, в силу этого, нежелательным, если скорость снижения веса превышает 5 кг за месяц Lean M. E. J., 1998.

Разработанные нами режимы удобны еще и тем, что пациент может сам выбрать тот из них, который его в данное время более устраивает, или в ходе лечения поменять режим. При появлении же необходимости может на какое-то время прервать лечение и соблюдать лишь общие принципы профилактики, а потом вновь вернуться к разгрузочным режимам, не опасаясь, что во время паузы в лечении он вновь наберет лишние килограммы.

Лечение осложненного ожирения

Из литературы известно, что если у пациентов ожирение сопровождается артериальной гипертензией, дислипидемией и/или сахарным диабетом, есть очень высокая вероятность, что при снижении избыточного веса контроль этих заболеваний значительно улучшится Holander et al. 1988; Lean M. E. J., et al, 1990; Andersson I., Rossner S. 1996; Straznicky N. E., et al, 1999. В ряде случаев этот эффект может быть очень выраженным и будет наблюдаться нормализация артериального давления, обратное развитие эхокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка, улучшение показателей липидов крови и атерогенности плазмы, нормальный уровень глюкозы крови и гликолизированного гемоглобина крови Wannamathee G., Shaper A. G., 1989; Lean M. E. J., 1998; Foreyt J. P., Poston W. S. 1999; Howard B. V., 1999. Было установлено так же, что для достижения лучшего контроля заболеваний, связанных с ожирением вовсе не обязательно стремиться к нормальной массе тела, а достаточно добиться снижения массы тела на 5-10% от исходного Lean M. E. J., 1998.

В ряде эпидемиологических исследований было установлено, что снижение избыточного веса уменьшает вероятность смерти от заболеваний, связанных с ожирением, и увеличивает продолжительность предстоящей жизни Lean M. E. J., Powrie J. K., Anderson A. S. et al., 1990; Lean M. E. J., 1998; Oster G., et al, 1999.

Мы исследовали влияние комбинированной программы диетотерапии ожирения с применением смеси "Доктор-слим" на параметры артериального давления у 36 пациенток в возрасте 32 — 48 лет, больных артериальной гипертонией*. Результаты этого исследования приведены в таблице 17. Таблица (находится в справочных материалах нашего сайта) 17

Изменение массы тела и других исследуемых показателей у женщин, больных ожирением в ходе 12 недельного курса комбинированной гипокалорийной диеты

Показатели

Исходный уровень

4 недели

лечения

8 недель

лечения

12 недель лечения

Масса тела, кг

93,1(2,14

89,8(2,23

86,9(2,24*

84,6(1,97*

ИМТ кг/м2

34,5(0,96

33,2(0,97

32,2(0,97*

31,3(0,94*

Сброшено в % от исходного

-

3,5(0,32

6,7(0,33

9,1(0,29

Окружность талии (см)

101,3(1,97

98,7(1,89

96,3(1,96*

95,2(1,86*

Т/Б

0,84(0,02

0,84(0,02

0,83(0,01

0,84(0,02

Пульс, уд/мин

77,52(1,04

73,20(1,14*

67,24(1,36*

65,23(1,14*

Сист. АД, мм рт. ст.

149,31(3,23

132,5(3,26*

125,1(3,56*

125,7(2,37*

Диаст. АД, мм рт. ст.

98,4(2,33

87,4(2,36*

82,6(2,32*

80,1(3,52*

Глюкоза, ммоль/л

4,01(0,23

3,58(0,21

4,12(0,24

3,85(0,12

ИРИ, пмоль/л

93,9(9,82

42,9(7,56*

35,8(8,69*

38,6(6,68*

* — различия достоверны по сравнению с исходным уровнем

Как видно из приведенных данных, в ходе уменьшения веса у пациенток наблюдается так же и снижение уровня артериального давления. Причем оптимизация АД наблюдается уже через четыре недели лечения, когда потеря избыточной массы не превышает и 5% от исходной. Снижение уровня АД сопровождается уменьшением концентрацией инсулина в крови. Поскольку в ходе лечения у пациенток не отмечается значимого изменения концентраации глюкозы, мы можем заключить, что уменьшение уровня инсулина связано с восстановлением чувствительности тканей к действию этого гормона.

Выше мы рассматривали, что синдром артериальной гипертензии у больных ожирением может развиваться в силу имеющегося у них состояния инсулинрезистентности тканей, и увеличения концентрации инсулина в крови. Полученные нами данные позволяют полагать, что уменьшение уровня АД в ходе диетотерапии обусловлено уменьшением данных метаболических нарушений (см. Таблица (находится в справочных материалах нашего сайта) 17).

Уменьшение гиперинсулинизма и инсулинрезистентности в ходе диетотерапии может быть обусловлено питанием с низким содержанием жиров в пище, уменьшением у пациенток как общей жировой массы, так и массы абдоминального жира, о чем свидетельствует уменьшение размеров талии (см. Таблица (находится в справочных материалах нашего сайта) 17).

Заметим, что если при снижении жировой массы можно ожидать улучшения контроля таких грозных заболеваний, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, атеросклероз и ишемическая болезнь сердца, то лечение ожирения несомненно можно рассматривать в качестве эффективного метода лечения этих заболеваний. А поскольку ожирение, согласно современным представлениям, есть причина названных заболеваний, то такое лечение можно с полным основанием называть этиотропным.

К сожалению этот метод в настоящее время не получил должного применения. Во всяком случае, мы не настаиваем с должным упорством, чтобы наши пациенты худели. Пока мы лишь констатируем, что снижение избыточной массы тела у больных с перечисленными выше заболеваниями желательно, даже очень желательно. И возможно это связано с тем, что в арсенале медицины до сих пор не было надежных методов снижения избыточной массы тела.

Основные принципы лечения ожирения при наличии у больного артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца или сахарного диабета могут оставаться такими же как и при неосложненном ожирении. Однако, наличие осложнений заставляет врача несколько изменить тактику лечения. Естественно, что при этом следует избегать назначений, ухудшающих контроль того или иного осложнения. Врач должен настаивать на более медленном и мягком снижении веса, памятуя, что резкие диетические ограничения могут повлечь за собой стресс и, как следствие, обострение течения того или иного осложнения. Следует с большей осторожностью подходить и к назначению индивидуальных двигательных режимов. Лечебное действие физических тренировок при дислипидемиях, артериальной гипертензии и ИНСД хорошо известно. Однако применение чрезмерных нагрузок может обострить течение этих заболеваний.

При сопутствующей артериальной гипертензии следует уделить определенное внимание назначению гипотензивной фармакотерапии. Известно, что (-блокаторы и тиазидовые диуретики, усиливая инсулинрезистентность, тем самым замыкают порочный круг, приводящий как к развитию самого ожирения так и к повышению артериального давления Крутикова Е. В., Преображенский Д. В., 1995. Отношение к этим средствам должно быть пересмотрено. Предпочтение следует отдавать препаратам, появившимся сравнительно недавно — ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента и антагонистам ангиотензина. У таких больных следует с определенной осторожностью назначать биостимуляторы и другие средства, способные повышать или потенцировать артериальное давление. Эта рекомендация относится и к больным, у которых ожирение осложнено ишемической болезнью сердца.

Следует еще раз подчеркнуть, что вопрос о назначении гипотензивных средств должен возникать только в том случае, если применение диетических мероприятий (маложирное, разгрузочное питание с ограничением поваренной соли) не позволяет достичь контроля артериальной гипертензии. Врач должен настаивать на уменьшении избытка жировой массы. Он должен быть готов к уменьшению дозы и даже к полной отмене лекарственных средств в процессе уменьшения избыточного веса, поскольку это тоже может сопровождаться улучшением контроля артериальной гипертензии.

При сопутствующем сахарном диабете, особенно при среднетяжелой и тяжелой формах, когда компенсация достигается соответственно назначением сахароснижающих препаратов или инсулина, следует корректировать дозу этих средств, так как гипокалорийная диета, резко уменьшая потребность тканей в инсулине может способствовать развитию гипогликемических состояний. Мы рекомендовали бы начинать лечение таких больных в условиях терапевтического или эндокринологического отделения, где можно обеспечить контроль уровня глюкозы в крови. После отработки дозы сахароснижающих средств и/или инсулина на фоне гипокалорийной диеты лечение может быть продолжено в амбулаторных условиях. У таких пациентов следует воздержаться и от применения жестких диетических режимов с выраженным дефицитом калорий. Нам представляется, что методом выбора у них могла бы стать изокалорийная диета — диета с односторонним уменьшением жира до 35-45 граммов в день и менее. Нужно быть осторожным и в рекомендации двигательных режимов у больных сахарным диабетом. Известно, что на фоне интенсивных тренировок уровень сахара крови может понижаться, что в условиях применения инсулина или сахароснижающих средств резко повышает риск развития гипогликемических состояний.

В последние годы вновь повысился интерес к сахароснижающему препарату бигуанидной природы метформину. Как было показано в ряде исследований, этот препарат специфически повышает чувствительность тканей к инсулину, способствует уменьшению гиперинсулинизма. Метформин не вызывает повышения массы тела у больных Zimmet P., Collier G., 1999; Pugeat M., Ducluzeau P. H. 1999; Yki-Jarvinen H., et al., 1999. В настоящее время основным показанием к применению метформина является сахарный диабет у пациентова с ожирением. Вместе с тем, имеются отдельные сообщения о применении этого препарата в плане коррекции метаболических сдвигов (гиперинсулинизма и инсулинрезистентности) у пациентов с сохраненной толерантностью к углеводам Pugeat M., Ducluzeau P. H. 1999

Далее:

 

Клоссовский Б. Н. Циркуляция крови в мозгу..

Андрей владимирович курпатов средство от вегетососудистой дистонии.

Управление праной и дыханием.

Для здоровья необходимы физические упражнения.

7. Поведенческие аналогии морали.

13. Придает ли алкоголь смелости?.

Раздел 11 Отравления цианидами.

 

Главная >  Публикации 


0.0152