Главная >  Публикации 

 

Гормонодиагностика патологии беременности



Ценным диагностическим методом исследования в практике акушера-гинеколога являются радиоиммунологический (РИА) и иммуноферментный (ИФА) анализ, которые позволяют определять в биологических жидкостях (плазма, сыворотка, моча, амниотическая жидкость и т. п.) количественное содержание гормонов-регуляторов репродуктивной функции. Это позволяет комплексно оценить состояние нейрогормональных систем, проводить диагностику и дифференциальную диагностику акушерской и гинекологической патологии; определять тактику лечения и контролировать ее эффективность.

К сожалению, внедрение методов РИА и ИФА до настоящего времени не получило повсеместного распространения, что связано со сложностью организации специализированной лаборатории и дефицитом методической литературы по использованию результатов анализа в клинической практике.

В настоящем пособии вниманию врачей акушер-гинекологов, эндокринологов, терапевтов, студентов предлагаются методические рекомендации по использованию результатов определения содержания гормонов в крови, околоплодных водах, экскреции их с мочой для диагностики патологических состояний при беременности. Рассматриваются значение гормонов, участвующих в развитии и поддержании беременности (плацентарный лактоген, хорионический гонадотропин, эстрогены, прогестерон, тестостерон, кортизол, пролактин, а так же альфа-фетопротеин), в патогенезе и диагностике нарушений состояния фето-плацентарного комплекса при патологии беременности, гормональная регуляция физиологической беременности, вопросы общей и частной гормонодиагностики патологии беременности, диагностическое значение сывороточных маркеров крови для оценки генетического и акушерского риска, особенности интерпретации результатов количественного и качественного определения содержания гормонов в крови методами РИА и ИФА.

Работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологии № 1 и лаборатории гормонодиагностики при ЦНИЛе Донецкого медицинского университета, а так же на базе Донецкого межобластного медико-генетического центра. За период с 1991 по 1995 г.г. обследовано более 500 пациенток.

Методы изучения гормонов женской половой системы.

Краткий обзор методов изучения гормонов, преимущества и суть радиоиммунологического и иммуноферментного методов определения гормонов в сыворотке крови приведены ранее (см. Гормонодиагностика заболеваний щитовидной железы/Метод. рекомендации. - Донецк, 1994. - 16 с.; Гормонодиагностика заболеваний женской половой системы/Метод. рекомендации. - Донецк, 1995. - 18 с.).

Значение половых гормонов в диагностике патологии беременности и показания к их количественному определению в крови.

В развитии и поддержании беременности важнейшая роль принадлежит фето-плацентарному комплексу (ФПК), который синтезирует целый ряд местных и гуморальных регуляторов, в том числе и гормональной природы. Со II триместра плацента и плод синтезируют все гормоны, необходимые для нормального их развития. Из белковых гормонов наиболее важными являются хорионический гонадотропин и плацентарный лактоген.

Хорионический гонадотропин человека - (ХГЧ) - белковый гормон плаценты с молекулярной массой 37900. По химической природе близок к лютеотропному гормону гипофиза и состоит из двух полипептидных цепей - альфа- и бетта-субъединиц. Альфа-субъединица одинакова для ХГЧ и гипоталамических гликопротеинов (ЛГ, ФСГ, ТТГ), а бетта-субъединица - специфична для каждого из них. У ХГЧ она имеет молекулярную массу 23000 и обладает специфической гормональной и иммунологической активностью.

ХГЧ транспортируется преимущественно в кровь матери, где его уровень в 10-20 раз выше, чем в крови плода. Период полураспада - 27 часов, следовательно при его определении получают истинную и сиюминутную характеристику состояния его секреции. В первые 4-6 недель беременности содержание ХГЧ в биологических жидкостях организма увеличивается в 2 раза каждые 2 дня, достигая максимума (50 - 100 МЕ/мл) на 9-12 неделе. Во II триместре содержание ХГЧ стабилизируется на невысоком (около 20 МЕ/мл) уровне, а затем несколько возрастает. Гиперсекреция ХГЧ возникает как вариант нормы при многоплодной, а так же при пролонгированной беременности. При определении понижения содержания в крови или экскреции ХГЧ у беременной на 20-30 % от недельной нормы необходимо повторить анализ. Если содержание ХГЧ окажется таким же или в пределах нормы при отсутствии иных признаков плацентарной недостаточности, то можно расценивать данный случай как вариант нормы. Нарастающее снижение содержания ХГЧ на 50 % и более указывает на формирование плацентарной недостаточности и требует дополнительного определения других гормонов плаценты и ФПК. Повышение уровня ХГЧ так же является неблагоприятным симптомом токсикоза беременных, врожденных пороков развития плода.

Как правило, одновременно со снижением уровня ХГЧ снижается уровень прогестерона и эстрогенов, секреция которых находится под контролем ХГЧ. Биологическая роль ХГЧ заключается в регуляции эндокринной системы плода /стимуляция стероидогенеза в его надпочечниках, дифференцировки клеток Лейдига, развития яичников/, а так же фето-плацентарного метаболизма стероидов /синтеза Пг в желтом теле яичника с первых дней беременности и синтез эстрогенов в плаценте во второй половине беременности/.

Показания к определению содержания ХГЧ в крови:

- нарушение функции плаценты при патологически протекающей беременности;

- ранняя диагностика беременности;

- дифдиагностика пузырного заноса и хорионэпителиомы, контроль за эффективностью их лечения.

Объём сыворотки, необходимый для анализа - 0.1 мл, время анализа -3 часа.

Плацентарный лактоген (ПЛ) - гликопротеид с молекулярной массой около 19000. Синтезируется синцитиотрофобластом с ранних сроков беременности, при этом содержание его в крови матери при физиологически протекающей беременности прогрессирующе растет (см. таблицу 1). Максимум концентрации ПЛ регистрируется в срок 36-37 недель, затем его уровень стабилизируется и перед родами - снижается. Концентрация ПЛ весьма вариабельна, индивидуальна и находится в прямой зависимости от массы плода и числа плацент (при многоплодии). Поступает, восновном, в организм матери, где быстро метаболизируется, с периодом полураспада от 11 до 30 мин. Короткий период полураспада, отсутствие суточного ритма секреции и наличие единственного источника его синтеза позволяют использовать ПЛ как прямой показатель функционирования плаценты. ПЛ практически не проникает к плоду /в околоплодных водах его уровень в 8-10 раз ниже, чем в крови матери/. Обладает липолитическим, соматотропным, лактотропным и лютеотропным действием, ингибирует клеточный иммунитет. У женщин, страдающих почечной патологией, наблюдается повышение содержания в крови ПЛ, вызванное нарушением клиренсовой функции почек.

Показания к определению содержания ПЛ в крови:

- диагностика плацентарной недостаточности, гипоксии и гипотрофии плода.

Объём сыворотки, необходимый для анализа - 0.1 мл, время анализа - 4-5 часов.

Пролактин (Прл) - белок с молекулярной массой около 23 кД. Секретируется передней долей гипофиза. Основная биологическая роль - рост и развитие молочной железы и интенсивная стимуляция лактации. В ходе беременности секретируется плацентой, а также гипофизом матери и плода, поэтому в крови матери циркулирует одновременно Прл и плацентарного и гипофизарного происхождения. При физиологически протекающей беременности наблюдается повышение уровня Прл (в 10-20 раз), что сохраняется и в послеродовый период - при лактации. Гормон имеет важное значение и для регуляции гомеостаза ФПК /регулирует продукцию легочного сурфактанта и фетоплацентарную осморегуляцию/.

Содержание Прл в сыворотке крови матери прогрессивно нарастает в ходе беременности (в 6 недель - 500 - 650 мМЕ/л, в 10 недель - 800 - 1000 мМЕ/л, в 15 недель - 1800 - 2100 мМЕ/л, после 36 недель - 7200 - 7500 мМЕ/л). Иная тенденция имеет место в околоплодных водах, где в I триместре концентрация Прл в 10 раз выше, чем в конце III триместра.

Показания к определению содержания Прл в крови:

- для комплексной оценки функционального состояния ФПК;

- нарушение лактации в послеродовый период.

Объём сыворотки, необходимый для РИА - 0.1 мл, время анализа - 24-26 часов.

Эстрогены - для их продукции при беременности необходимо комплексное взаимодействие эндокринных желез плода /секретируют андрогенные предшественники эстрогенов - дегидроэпиандростерон (ДЭА) и его сульфат/ и плацентарного трофобласта /после 16-гидроксилирования в печени плода и матери ДЭА поступает в плаценту, где происходит его превращение в эстрогены/. Небольшое (до 10 %) количество ДЭА-сульфата продуцируется в надпочечниках матери и так же используется в плацентарном биосинтезе эстрогенов. Деактивируются эстрогены путем конъюгации с остатками глюкуроновой и серной кислот в печени, слизистой оболочке кишечника и почках.

Таким образом, содержание в крови матери неконъюгированных с кислотами форм эстрогенов комплексно отражает функциональное состояние ФПК.

Биологическая роль эстрогенов заключается в воздействии на обменные процессы и регуляции роста матки /вызывают гиперплазию и гипертрофию миометрия; стимулируют пролиферацию шейки матки, влагалища, вульвы и тканей зародыша, цервикальную секрецию, накопление гликогена и АТФ/; принимают участие в развитии родового акта /повышают чувствительность миометрия к действию окситоцических веществ, действуя на соединительную ткань, вызывают размягчение шейки матки/; стимулируют пролиферацию выводных протоков молочных желез; активируют пластические процессы в организме плода.

Эстрадиол (Е2) - стероидный гормон с молекулярным весом 272.4. Его синтез регулируется выработкой фолликулостимулирующего гормона гипофиза. Циркулирует в крови, в основном, в комплексе с секс-стероидсвязывающим глобулином. Содержание Е2 в крови матери в начале беременности соответствует его уровню у небеременных женщин в период овуляции. При физиологически протекающей беременности резкий подъем его уровня (в 12.5 раз) отмечается к 9-10-й неделе, затем - постепенно увеличивается до конца беременности с тремя пиками более высокой концентрации - в 23-24, 35-36 и 39-40 недель.

Эстриол (Е3) - стероидный гормон с молекулярной массой около 250. Поскольку Е3 образуется в плаценте, его уровень непосредственно характеризует функциональное состояние плаценты и плода. Недостаток синтеза Е3 вызывает угрозу прерывания в 1-ой половине беременности и угрозу преждевременных родов - во 2-ой. В количественном отношении Е3 начинает доминировать над другими эстрогенами после 12-15-й недели беременности.

При беременности содержание эстрогенов прогрессивно растет, при чем происходит преимущественное образования Е3 по сравнению с эстроном и Е2 (см. таблицу 1). Снижение уровня Е3 в крови беременных наблюдается при гипоплазии надпочечников плода, анэнцефалии, синдроме Дауна, внутриутробной инфекции. Низкие значения Е3 обнаруживаются также при приеме глюкокортикоидов, антибиотиков, что связано со снижением активности надпочечников плода. Снижение концентрации эстрогенов в плазме крови более чем на 35 % указывает на острую недостаточность функционирования ФПК и является сигналом угрозы для плода. Повышение уровня эстрогенов в крови беременных отмечено при многоплодной беременности или крупном плоде. Ложное повышение концентрации эстрогенов возможно при заболеваниях печени, что обусловлено снижением их конъюгации.

Показания к определению содержания эстрогенов в крови:

- контроль за течением беременности с целью диагностики состояния ФПК.

Объём сыворотки, необходимый для анализа - 0.05 мл, время анализа - 3-4 часа.

Прогестерон (Пг) - стероидный гормон с молекулярной массой 314.5. Синтезируется гранулярными клетками и клетками теки желтого тела, плацентой и корой надпочечников под влиянием лютеотропного гормона, а при беременности со II триместра - под влиянием ПЛ и ХГЧ. Подготавливает эндометрий к имплантации, а после нее способствует сохранению беременности /подавляет активность гладкой мускулатуры матки; воздействуя на ЦНС, поддерживает сформированную доминанту беременности; стимулирует развитие концевых секреторных отделов молочных желез и рост матки, стероидогенез; оказывает иммунодепрессивное действие, подавляя реакцию отторжения плодного яйца/.

При беременности первый этап синтеза Пг (превращение ацетата в холестерол) происходят в организме матери, дальнейшие этапы (образование прегненолона и Пг) - в I триместре - в желтом теле беременности, а с 3-4 месяца - в митохондриях трофобласта. При этом к плоду поступает всего 1/4-1/5 часть от общего количества Пг. Таким образом, плод не принимает прямого участия в биосинтезе Пг, однако гормон быстро метаболизируется в его тканях. Содержание Пг в крови матери прогрессирующе растет, возрастая в 2 раза к 7-8 неделе, а затем постепенно повышается до 37-38 недель (см. таблицу 1). Снижение уровня Пг указывает на наличие патологии беременности и требует заместительной терапии, увеличение уровня гормона указывает на наличие почечной недостаточности (нарушение его выведения). Выработка Пг полностью прекращается лишь при далекозашедших дегенеративных изменениях в плаценте, например, при замершей беременности.

Показания к определению содержания Пг в крови:

- диагностика фето-плацентарной недостаточности в динамике беременности и родов.

Количество сыворотки, необходимое для анализа-0.1 мл, время анализа 3-4 часа.

Кортизол (Кр) - стероидный гормон, который вырабатывается пучковой зоной коры надпочечников. При беременности продуцируется в большей мере при участии надпочечников и печени плода, играет важную роль в развитии альвеолярного эпителия и секреции сурфактанта, которые способствуют расправлению легких при первом вдохе. Концентрация кортизола в течение беременности постепенно увеличивается и накануне родов в 5 раз превышает первоначальный уровень (см. таблицу 1).

Показания к определению содержания Кр в крови:

- нарушение функционирования системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников;

- диагностика болезней Аддисона и Иценко-Кушинга.

Объём крови, необходимый для анализа - 0.05 мл, время анализа - 2-3 часа.

Диагностика ранних сроков беременности по наличию в крови или моче хорионического гонадотропина.

В последнее время широкое распространение получили качественные иммуноферментные тесты на беременность, основанные на определении в моче или сыворотке крови ХГЧ - гормона, продуцируемого хорионом уже с первых дней после имплантации зародыша. Тесты отличаются высокой воспроизводимостью результатов анализа, достоверностью, диагностической точностью, быстротой и простотой исполнения.

При нормальном течении беременности ХГЧ появляется в моче на 5-7 сутки после зачатия. Концентрация гормона к этому сроку составляет 50 и более мМЕ/мл. Наивысшего уровня (до 200 МЕ/мл) уровень ХГЧ в моче беременной достигает в I триместре. ХГЧ определяется и в моче небеременных здоровых женщин, однако, его уровень не превышает 15 мМЕ/мл.

Чувствительность качественного иммуноферментного анализа ХГЧ с использованием моноклональных антител, направленных к эпитопу на карбоксильном конце аминокислотной последовательности, специфичному для бетта-ХГЧ составляет 50 мМЕ/мл, что делает возможным выявление беременности в течение первой-второй недели после зачатия.

Диагностическая точность метода составляет 98 %. Анализ длится в течение 20-30 мин. Исследуется последняя порция утренней мочи, которая должна быть собрана в чистый сосуд без консерванта в количестве 5-10 мл. Интенсивность цветовой реакции в пробирке с опытным образцом мочи прямо пропорциональна концентрации ХГЧ. Параллельно проводится реакция с контрольным образцом мочи, содержащим 50 мМЕ/мл ХГЧ. Тест считается положительным если окраска в опытной пробирке аналогична или более выражена, чем в контрольной.

Показания к назначению качественного определения ХГЧ в моче:

- дифференциальная диагностика аменореи и беременности;

- дифференциальная диагностика прервавшейся беременности и дисфункционального маточного кровотечения;

- дифференциальная диагностика маточной и внематочной беременности, а также опухолей матки и придатков;

- для диагностики трофобластических заболеваний (пузырный занос, хорионэпителиома).

Ложноотрицательная реакция при проведении иммуноферментного теста на беременность чаще всего может быть при слишком раннем сроке /когда количество выделяемого ХГЧ ниже пороговой чувствительности применяемого метода/, а также при нарушенной беременности (маточной или внематочной) вследствие возможного некроза хориальной ткани с резким ограничением вплоть до полного отсутствия секреции гормона. Особенного внимания требует дифференциальная диагностика внематочной беременности и маточной прервавшейся беременности с дисфункциональными маточными кровотечениями или опухолями матки и придатков. При этом, вследствие нарушения функции хориона, концентрация ХГЧ бывает ниже чувствительности метода (50 мМЕ/мл). В таких случаях отрицательный результат пробы не свидетельствует об отсутствии беременности, в то время как положительный результат всегда подтверждает этот диагноз.

Ложноположительная реакция может наблюдаться при гинекологических заболеваниях, связанных с повышенной секрецией лютеотропного гормона /особенно при использовании в иммунологических методиках антител с низкой специфичностью/; при опухолях гипофиза или яичника; воспалительных заболеваниях половой системы и у женщин в климактерический период или в менопаузе. При подозрении на эту патологию следует повторить исследование при разведении мочи в 2 раза. Отрицательная реакция в этом случае исключает беременность. Ложноположительный результат может быть связан с примесью крови в моче, а так же с выделением значительного количества лекарственных веществ при соответствующей терапии (алкалоиды, транквилизаторы, производные фенотиазина).

Гормонодиагностика функционального состояния фето-плацентарного комплекса при патологически протекающей беременности.

Гормональная диагностика патологии ранних сроков беременности.

В I триместре беременности нарушение гормонообразующей функции ФПК может осложниться развитием ряда патологических состояний.

Угроза самопроизвольного аборта - наиболее частое патологическое состояние, обусловленное в большинстве случаев недостаточной гормональной активностью яичников /причиной последнего могут оказаться половой инфантилизм, перенесенные инфекционные и воспалительные заболевания, искусственные аборты/. Недостаток выработки стероидов (особенно эстрогенов) приводит к нарушению развития хориона и снижению синтеза им белковых регулирующих гормонов (ХГЧ и ПЛ), что, в свою очередь, обуславливает прогрессирование дефекта хориальной ткани. Для диагностики данного состояния, а так же для определения целесообразности, выбора вида и тактики терапии, контроля ее эффективности необходимо назначить динамическое исследование в крови беременной уровня Е2, Пг, ХГЧ и ПЛ. Содружественное снижение их концентрации от недельной нормы подтверждает эндокринный генез угрозы прерывания беременности и требует заместительной гормонотерапии.

Пузырный занос - диагностика этого патологического состояния основана на определении значительного увеличения содержания ХГЧ в сыворотке крови (до 500 МЕ/мл) или его суточной экскреции.

Качественный тест на беременность с мочой так же можно использовать для диагностики этого состояния, однако мочу необходимо разбавить в 20-50 раз. Положительный результат в этом случае подтверждает диагноз пузырного заноса. Диагностическая точность метода составляет 70-80 %, так как заболевание может сопровождаться нормальной или даже сниженной секрецией ХГЧ. В этих случаях более показательным является определение количественного уровня ХГЧ в крови беременной - отсутствие физиологического снижения секреции ХГЧ после 13-14 недели беременности, а тем более рост содержания гормона в крови матери после этого срока с высокой достоверностью подтверждают диагноз пузырного заноса.

Далее:

 

А.Н.Леонтьев Деятельность.Сознание.Личность.

8 Занятие.

Расцвет царства пресмыкающихся.

Быть неуверенным..

Рост по заказу (С. Борисов).

Конрад Лоренц. Агрессия.

Место рисполепта в современой психофармакотерапии.

 

Главная >  Публикации 


0.0031