Главная >  Публикации 

 

Плеврит



Среди клинических проявлений плеврита можно выделить три основных синдрома. Основной синдром, определяющийся особенностями патологического процесса, дает название различным клиническим формам плеврита: сухой (фибринозный) плеврит; негнойный (выпотной) экссудативный плеврит; гнойный выпотной плеврит (эмпиема плевры). Эти формы плевритов наблюдаются изолированно или сменяют одна другую в динамике заболевания.

Второй синдром отражает воспалительную реакцию организма — это синдром острофазных показателей. Наконец, в клинической картине могут наблюдаться симптомы (признаки) того заболевания, которое послужило причиной возникновения плеврита, — это третий синдром.

Кроме трех основных, при выпотных плевритах могут встречаться дополнительные синдромы: а) компенсированного ателектаза легкого; 6) смещения средостения; в) сдавления верхней полой вены.

Довольно часто плевральная экссудация является первым, а иногда и единственным в течение некоторого времени проявлением, маскирующим основное заболевание. При обследовании больного следует прежде всего определить характер поражения плевры, а затем установить этиологию болезни. Иногда это не удается даже при самом тщательном анализе клинической картины; в таких случаях говорят об идиопатическом плеврите. При отсутствии патологических процессов в легких и органах брюшной полости плеврит рекомендуется расценивать как туберкулезный.

Сухой плеврит. На I этапе диагностического поиска выявляют жалобы больного на боль в груди при дыхании, повышение температуры тела, слабость, одышку. Обычно заболевание начинается остро (на фоне видимого благополучия) и главной жалобой является боль при дыхании.

Боль при сухом плеврите, локализуясь в основном в зоне фибринозных наложений, имеет ряд особенностей:

а) при диафрагмальном плеврите боль нередко иррадиирует по ходудиафрагмального нерва — в область шеи, по нижним межреберным нервам — на переднюю брюшную стенку; б) при костальном плеврите боль острая в типичном месте груднойклетки, но степень ее выраженности различна и зависит от локализации ивыраженности воспалительного процесса; в) междолевые и верхушечные плевриты практически не сопровождаются болями; г) боль усиливается при глубоком вдохе, а также при наклоне в противоположную сторону (симптом Шепельмана) и уменьшается в положении на больном боку.

Плеврит может сопровождаться нарушением общего состояния: недомоганием, болями в суставах, мышцах, повышением температуры тела. Естественно, что на I этапе диагностического поиска появляются жалобы (кашель, выделение мокроты и т.д.), обусловленные заболеванием, приведшим к развитию плеврита (пневмония, туберкулез и пр.).

Проявления сухого плеврита (характерные боли) могут служить дополнительными признаками основного патологического процесса (пневмония, абсцесс легкого, системные заболевания соединительной ткани) или выступать на первый план.

На II этапе диагностического поиска выявляется наиболее существенный признак — шум трения плевры. Этот звуковой феномен имеет ряд особенностей: выслушивается в обе дыхательные фазы; характеризуется прерывистостью, напоминая то скрип снега или новой кожи, то нежную крепитацию; усиливается от давления стетоскопом, может ощущаться ладонью; не исчезает после кашля.

Шум трения плевры не выслушивается при диафрагмальном плеврите. В подобных случаях выявляют болезненные точки между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в первых межреберных промежутках у грудины, по линии прикрепления диафрагмы к грудной стенке.

Кроме шума трения плевры, обнаруживается учащенное или поверхностное дыхание, причем дыхательная экскурсия грудной клетки иногда ограничена на стороне поражения. Пальпация поможет выявить болезненность или чувствительность трапециевидных мышц.

При этой форме плеврита III этап диагностического поиска малоинформативен: рентгенологические изменения, как правило, отсутствуют; при исследовании крови могут быть выявлены острофазовые показатели (чаще всего повышение СОЭ, лейкоцитоз, иногда со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево).

Таким образом, в диагностике сухого плеврита наиболее важными являются I и II этапы диагностического поиска, а из основных признаков — боль в области поражения плевры, шум трения плевры.

Синдром сухого плеврита сходен с синдромом сухого перикардита, межреберной невралгии и синдромом Титце. Главный отличительный симптом — связь боли с дыханием (иногда с кашлем) и шум трения плевры.

Экссудативный (выпотной) плеврит. На I этапе диагностического поиска важно проследить следующую динамику процесса:



  1. в случаях, когда развитию воспалительного выпота предшествовалсухой (фибринозный) плеврит, болевые ощущения ослабевают, сменяются ощущением тяжести, переполнения грудной полости, нарастаниемобщей слабости; 



  2. начало экссудативного плеврита может быть острым, с ознобом иповышением температуры тела; 



  3. иногда выпот накапливается исподволь, после периода небольшогонедомогания и повышения температуры тела. 



Можно выделить ряд характерных жалоб:



  1. основная жалоба — одышка («больной сменил боль на одышку»),появляется при значительном накоплении экссудата; 



  2. нередко отмечается сухой, по-видимому, рефлекторный кашель; 



  3. болевой синдром, не исчезающий при накоплении выпота, а иногдаи нарастающий, характерен для карциноматоза плевры; 



  4. боль в грудной клетке может беспокоить также при осумкованномкостальном плеврите; 



  5. при медиастинальном плеврите боль локализуется за грудиной иусиливается при дыхании; 



  6. при медиастинальном осумкованном плеврите возможны дисфагия(от сдавления пищевода), отеки лица, шеи и рук (от сдавления верхнейполой вены) и осиплость голоса (сдавление возвратного нерва). 



Кроме того, могут быть выявлены жалобы, свойственные тем заболеваниям, проявлением которых является выпотной плеврит (похудание при опухолях, повышение температуры тела при инфекциях, системных заболеваниях соединительной ткани, опухолях и т.д.).

Нередко плевральный выпот может быть первым и долгое время единственным симптомом основного заболевания.

На II этапе диагностического поиска наиболее существенным является обнаружение симптомов, обусловленных наличием выпота в плевральной полости:



  1. на стороне поражения отмечается ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки, а иногда и выбухание межреберной; 



  2. при перкуссии в нижних отделах пораженной стороны — выраженное притупление перкуторного тона с характерной верхней границейпо линии Демуазо (свободный плевральный экссудат может быть определен перкуторно, если его объем превышает 300 — 500 мл). При осумкованном плеврите границы выпота могут четко не определяться; 



  3. дыхательные шумы над зоной притупления ослаблены, у верхнейграницы экссудата часто прослушиваются крепитирующие хрипы и шумтрения плевры; 



  4. органы средостения могут смещаться в здоровую сторону; 



  5. при левостороннем выпоте исчезает пространство Траубе; 



  6. при значительном выпоте отмечаются набухание шейных вен,цианоз. 



Задачами III этапа диагностического поиска являются:



  1. Выявление достоверных критериев, позволяющих установить (илиподтвердить) наличие выпота в плевре. 



  2. Оценка степени активности патологического процесса. 



  3. Выяснение характера экссудата. 



  4. Уточнение характера заболевания, приведшего к развитию плеврита. 



Существенное значение для постановки диагноза имеют рентгенологическое исследование и данные плевральной пункции. По специальным показаниям для уточнения диагноза проводят плевроскопию и пункционную биопсию плевры.

Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет обнаружить выпот с достоверностью, если его не менее 500 мл. При меньшем количестве выпота следует производить латероскопию на больном боку.

На рентгенограмме при свободном выпоте обнаруживается затемнение с не вполне четкой, скошенной книзу и кнутри верхней границей. Большие выпоты затеняют легочное поле и смещают тень средостения в противоположную сторону. Небольшие затемнения занимают лишь ребер-но-диафрагмальный синус, в подобных случаях отмечается высокое стояние купола диафрагмы.

Рентгенологическое исследование, проведенное после эвакуации выпота, помогает выявить изменения в легочной ткани, лимфатических узлах средостения и т.д. и уточнить природу основного заболевания. Положение органов средостения может служить дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отличить скопление жидкости в плевральной полости от ряда болезней и синдромов, дающих сложную рентгенологическую картину:

а) органы средостения не смещены — пневмония, плевральные спайки (редко); б) смещены в сторону затемнения — ателектаз, цирроз, плевральныеспайки; в) смещены в сторону, противоположную затемнению — плевральный выпот, диафрагмальная грыжа.

Осумкованные плевриты следует дифференцировать от очаговой пневмонии, опухоли легкого и средостения, эхинококковой кисты легкого, плевральной шварты, фиброторакса, цирроза легкого, высокого стояния диафрагмы, диафрагмальной грыжи. Обнаружить плевральный выпот при осумкованном плеврите помогает ультразвуковое исследование грудной клетки, однако решающее значение имеют результаты плевральной пункции.

Плевральная пункция позволяет: а) окончательно подтвердить наличие выпота; б) получить материал для исследования, имеющего большое диагностическое значение.

Лабораторные исследования включают анализ плеврального выпота: относительная плотность, содержание белка, проба Ривальты, определение ЛДГ, цитологическое исследование. Экссудат отличается высокой относительной плотностью (выше 1,018) и содержанием белка более 3 %, повышением ЛДГ, положительной пробой Ривальты. Относительная плотность менее 1,015 и содержание белка менее 2 %, низкий уровень ЛДГ свидетельствуют о наличии транссудата.

Существенные данные для диагноза дает цитологическое исследование осадка:



  1. преобладание лимфоцитов характерно для туберкулезной или опухолевой природы выпота; 



  2. преобладание нейтрофилов является отличительной чертой выпота при острых воспалительных процессах (пневмония, абсцесс), анарастание их количества и появление среди них разрушенных клеток свидетельствуют о нагноении экссудата, т.е. о начале развития эмпиемы; 



  3. преобладание эозинофилов характеризует аллергический плевритлишь в случаях, если одновременно имеется эозинофилия. 



Геморрагический выпот встречается при инфаркте легкого, опухолевом поражении плевры, поражении плевры туберкулезными бугорками, травме грудной клетки, разрыве сосудов плевры при спонтанном пневмотораксе, аутоиммунной тромбоцитопении, циррозе печени, передозировке антикоагулянтов.

Плевральный выпот опухолевой природы, помимо геморрагического, бывает и хилезным (от сдавления грудного лимфатического протока), а изолированное нарушение лимфатического оттока может приводить к появлению в плевральной полости выпота со свойствами транссудата. При плевритах опухолевого генеза в осадке можно выявить атипичные клетки.

В ряде случаев важным для диагностики оказывается определение в плевральной жидкости содержания глюкозы (особенно низкий уровень при ревматоидном артрите), амилазы (высокие цифры при панкреатите), ревматоидного и антинуклеарного факторов — при системных заболеваниях соединительной ткани.

Микроскопия, посев на специальные среды, а главное, заражение морских свинок плевральным содержимым позволяют выявить туберкулезную природу экссудата.

Другие лабораторные исследования не имеют решающего значения в диагностике плеврита, но могут помочь: а) в выявлении основного заболевания (например, обнаружение LE-клеток при СКВ, ревматоидного фактора при ревматоидном артрите); б) в оценке остроты текущего процесса (обнаружение неспецифических острофазных показателей).

Эмпиема плевры. Если к плевральному экссудату присоединяется гноеродная флора, то развивается гнойный плеврит — эмпиема плевры. К развитию эмпиемы плевры приводят разнообразные причины. Они же часто определяют особенности клинической картины и характер течения (острое или хроническое) эмпиемы.

Эмпиема плевры относится к хирургической патологии, однако диагностируется в большинстве случаев врачом-терапевтом.

На I этапе диагностического поиска выявляется нарастание существовавших жалоб: возобновляется (или появляется) боль в груди, ухудшаются общее состояние и самочувствие, вновь повышается температура тела до высоких цифр, что нередко сопровождается ознобом и потоотделением, нарастает одышка.

В анамнезе отмечаются предшествующая пневмония, обострение бронхоэктатической болезни, прогрессирование туберкулезного процесса, субплеврально расположенный абсцесс легких или инфицирование плевральной полости во время и(или) после операционной травмы.

На II этапе диагностического поиска выявляют объективные симптомы гнойно-резорбтивного истощения или гнойно-резорбтивной лихорадки; нередки гектический характер лихорадки, бледность кожных покровов с землистым оттенком, похудание.

При массивном выпоте (распространенная или тотальная эмпиема) может появиться болезненность межреберий, присоединяются признаки дыхательной недостаточности. Хроническое течение эмпиемы может осложниться появлением наружных, бронхоплевральных и плевромедиасти-нальных свищей и развитием амилоидоза внутренних органов (отеки, ге-патолиенальный синдром и др.).

При ограниченной эмпиеме изменения внутренних органов выражены в меньшей степени.

На III этапе диагностического поиска, как и при экссудативном плеврите, наибольшую информацию дают плевральная пункция и рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

При плевральной пункции получают мутную жидкость или типичный гной, посев которого на питательные среды позволяет поставить этиологический диагноз и определить чувствительность возбудителя к антибактериальным средствам.

Рентгенологически выявляется эмпиема без деструкции или с деструкцией легочной ткани. Помимо рентгенографии легких, информацию, необходимую для уточнения характера поражения, дает томография плевральной полости и ткани легкого. В ряде случаев, особенно при невыясненной этиологии эмпиемы, необходимо проводить торакоскопию. О тяжести течения процесса можно судить по изменению анализов крови и мочи: нарастают гипохромная анемия и лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, в моче — белок, могут быть цилиндры.

Диагностика. Основным в распознавании плеврита является следующее: 1) выявление характерных симптомов заболевания (боль в боку, сопровождающаяся шумом трения плевры, выпот в плевральной полости); 2) определение особенностей выпота; 3) диагностика основного заболевания, приведшего к развитию плеврита.

Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает:

1) этиологию плеврита (если имеются точные сведения); 2) клинико-морфологическую форму (сухой, экссудативный, эмпиема плевры); 3) при осумкованных плевритах указывают его локализацию (диафрагмальный, междолевой, медиастинальный и т.д.); 4) характер течения (острый, хронический, рецидивирующий).

В формулировке диагноза допускается два варианта: 1) диагноз начинается с плеврита; 2) диагноз начинается с основного заболевания, а плеврит указывается в осложнениях.

Лечение. Лечебные мероприятия, проводимые больным плевритом, должны предусматривать:



  1. Воздействие на основное заболевание (этиологическое лечение). 



  2. Патогенетическую терапию (с учетом характера выпота и клинико-морфологической формы плеврита). 



  3. Устранение наиболее выраженного синдрома, определяющего тяжесть состояния. 



  4. Повышение общей реактивности организма. 



• В подавляющем большинстве случаев плеврит бывает проявлением какого-либо самостоятельного заболевания, поэтому необходимо этиологическое лечение.

При плевритах туберкулезной этиологии следует длительно (4 — 6 мес) проводить антибактериальную терапию стрептомицином (по 1 г/сут внутримышечно) в сочетании с фтивазидом (по 0,5 г 2 раза в сутки) или другими противотуберкулезными препаратами (ПАСК, изониазид и др.). Лечение противотуберкулезными препаратами показано также в случаях с неясной причиной плеврита.

При пневмонии следует назначать антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры бронхиального содержимого к антибиотикам.

Если диагностированы системные заболевания соединительной ткани и аллергические состояния, проводится иммуносупрессивная терапия, чаще всего кортикостероидами.

• Патогенетическую терапию проводят с помощью противовоспалительных и десенсибилизирующих препаратов, из которых наиболееэффективны ацетилсалициловая кислота (2 — 3 г/сут), амидопирин(2 г/сут), бутадион (0,15 г 3 раза в сутки), хлорид кальция (10 %раствор по 1 столовой ложке 4 — 5 раз в день). В ряде случаев приэкссудативных плевритах, отличающихся торпидным течением с недостаточно быстрым рассасыванием выпота, с этой же целью применяют небольшие дозы преднизолона (10 — 20 мг/сут).

При сухих плевритах и упорном сухом кашле назначают дионин, кодеин.

• Устранение наиболее выраженного синдрома, определяющего тяжесть состояния, заключается в эвакуации экссудата с помощьюплевральной пункции, так как основные клинические симптомыобусловлены накоплением жидкости в плевральной полости. Эвакуация экссудата преследует две цели: предупреждение развитияэмпиемы и устранение функциональных расстройств, связанных сосдавлением жизненно важных органов.

Плевральную жидкость следует удалять в раннем периоде при больших экссудатах, вызывающих одышку, смещение сердца, или если перкуторные границы тупости спереди доходят до II ребра. Рекомендуется эвакуировать одномоментно не более 1,5 л жидкости в целях предупреждения коллапса. Разгрузочные пункции следует производить редко, так как при этом теряется много белка. Чтобы уменьшить накопление выпота, ограничивают питье, назначают мочегонные препараты и кортикосте-роиды.

В остальных случаях плевральную пункцию с удалением экссудата лучше проводить в фазе стабилизации или даже резорбции, так как ранняя эвакуация выпота ведет к нарастанию отрицательного давления в плевральной полости, что способствует накоплению в ней экссудата.

Небольшой по объему серозный экссудат, связанный с туберкулезом или другой инфекцией, удалять необязательно, однако при длительном отсутствии положительной динамики лучше прибегнуть к пункции и ввести внутриплеврально гидрокортизон (50— 125 мг).

При экссудативных плевритах, обусловленных неспецифическим инфекционным процессом, целесообразно удалять даже небольшой по объему выпот с введением в плевральную полость антибактериальных средств для профилактики эмпиемы.

В комплексе лечебных мероприятий при эмпиеме плевры (острой) удаление гнойного экссудата и повторные вливания в плевральную полость антибиотиков наиболее эффективны в сочетании с общей антибактериальной терапией.

Лечение хронической эмпиемы плевры может быть только оперативным.

• Для повышения общей реактивности организма применяют гигиенические мероприятия и физические методы воздействия.

Больным сухим плевритом можно проводить лечение в домашних условиях. Необходимы покой, частые проветривания помещения, а при повышении температуры тела — постельный режим. Сохранили свое значение такие старые методы, как согревающий компресс с тугим бинтованием нижних отделов грудной клетки, банки, смазывание кожи йодной настойкой и т.д. После исчезновения боли, нормализации температуры тела и СОЭ больному рекомендуют дыхательную гимнастику для предотвращения образования шварт.

При экссудативных плевритах играет роль диетотерапия: богатое витаминами (особенно витамином С) и белками питание, ограничение приема воды и соли. Занятия лечебной физкультурой с включением дыхательных упражнений необходимо проводить уже в период рассасывания экссудата для предупреждения образования массивных плевральных спаек. После стихания острых явлений с этой же целью и для восстановления функции легких показаны ручной и вибрационный массаж.

Далее:

 

Вишня обыкновенная. Применяется против поносов (отвар из плодоножек)..

Упражнение «мошоночное сжатие»: шаг за шагом.

Курс лечебной гимнастики.

Н. И. Курдюмов. О том, что я узнал и сделал на сегодня о питании и здоровье.

Глава IV. Плоско-вальгусная и полая деформации стоп.

Семёнова Надежда. Вегетарианская кухня раздельного питания. Простой, действенный и доступный метод восстановления здоровья..

Некоторые вопросы психологической подготовки.

 

Главная >  Публикации 


0.0019