|
| |
|
Главная > Публикации
Воспалительные заболевания конъюнктивы эндогенного происхожденияХронические конъюнктивиты нередко наблюдаются при некорригированных аномалиях рефракции, блефарите, дакриоцистите, заболевании придаточных пазух носа, тонзиллите, глистной инвазии, нарушении обмена веществ, в том числе диабете, гипо- и авитаминозах, хронических запорах и др. Больные жалуются на тяжесть век, жжение и ощущение инородного тела в глазах, слезотечение и светобоязнь, небольшое отделяемое (особенно по утрам), неспособность к продолжительным занятиям из-за быстрого утомления глаз. При этом обна руживается гиперемия конъюнктивы, иногда ее разрых-ленность, небольшое отделяемое, в нем нередко обнаруживаются стафилококки. Лечение. При этих конъюнктивитах эффективность лечения определяется установлением и устранением основной причины заболевания. Местно назначают растворы сульфата цинка в сочетании с адреналином, антибиотиков или фурацилина, мази из них. В особенно упорных случаях профессиональных конъюнктивитов показана перемена профессии. Профессиональное острое заболевание — элект-рофтальмия — возникает в случаях недостаточной защиты глаз от ультрафиолетового света у электросварщиков, доменщиков, у работников съемочного коллектива кино вследствие яркого освещения при киносъемках. Частный случай этого заболевания — снежная офтальмия— возникает у спортсменов лыжников, альпинистов и др. при недостаточной защите глаз. Заболевание наступает через 5—6 часов после воздействия света и проявляется резкой светобоязнью, слезотечением, болью в глазах и отеком век. Лечение. Назначают холодные примочки, закапывание растворов дикаина и адреналина, кортизона, амидопирина. Обычно через несколько часов описанные явления проходят. Воспалительные заболевания конъюнктивы эндогенного происхождения Коревой конъюнктивит является начальным симптомом кори, обнаруживаясь за несколько дней до появления кожной сыпи в виде умеренной гиперемии слизистой оболочки и скудного отделяемого. Развиваясь под влиянием вирусной инфекции на фоне ослабленного организма ребенка и добавочной инфекции, особенно палочек Коха — Уикса, коревой конъюнктивит может осложниться язвой роговицы с образованием бельма в исходе. Лечение. Рекомендуется систематически промывать глаза раствором борной кислоты или перманганата калия и 3—5 раз в день закапывать в глаза раствор или закладывать мазь антибиотиков. При наличии гнойного отделяемого или резко выраженных явлений конъюнктивита назначают сульфаниламиды внутрь. Весенний катар — хроническое заболевание слизистой оболочки век — имеет сезонный характер, повторяется ежегодно с наступлением солнечных дней, заканчиваясь к холодному периоду года. Начинается преимущественно в школьные годы, чаще у мальчиков, до периода полового созревания. Однако возможно и более длительное течение. Характерны жалобы больных на зуд, особенно в углах глазной щели, и светобоязнь. На слизистой оболочке только хряща век видны крупные плотные возвышения — сосочки, которые по своему расположению напоминают «булыжную мостовую» (рис. 66, а). Иногда такие же разрастания наблюдаются у лимба (лимбальная форма, рис. 66, б) или на роговице. Бывают и «стертые формы», когда обнаруживается только своеобразный белесоватый вид конъюнктивы. Характерным признаком весеннего катара является присутствие эозинофилов в соскобе конъюнктивы после окраски по Романовскому—Гимзе. Этиология заболевания неизвестна; его связывают с гипо- и авитаминозом А, эндокринной недостаточностью, а главное— аллергией к ультрафиолетовым лучам, пыльцой различных растений и др. Рис. 66. Весенний катар. а — конъгонктивальная форма; б — лимбальная форма. Лечение. Прием внутрь витаминов, особенно рибофлавина, хлорида кальция, внутримышечные инъекции раствора алоэ. Местно назначают закапывания раствора цинка с адреналином, кортизона или 2% раствора амидопирина, полезно применение комбинированной мази, криотерапия. Рекомендуется ношение темных защитных очков. В случаях, неподдающихся лечению, показан прием внутрь кортикостероидов и, наконец, перемена климата. Обязательно оздоровление организма: лечение тонзиллита, ревматизма, дегельминтизация и др. Аллергические медикаментозные' конъюнктивиты возникают после длительного, а нередко однократного применения атропина, эзерина и различных других медикаментов. Такие состояния отмечены и у медицинских работников в результате постоянного соприкосновения с антибиотиками. Объективно обнаруживаются отек, гиперемия, сухость и зуд кожи век или ее мацерация. Слизистая оболочка век резко гипереми-рована, иногда видны фолликулы. С отменой препарата и приемов внутрь десенсибилизирующих средств — димедрола, глюконата кальция — быстро (а у медиков со сменой работы) наступает выздоровление. Скрофулезный конъюнктивит (см. стр. 144). Дегенеративные изменения конъюнктивы Пингвекула (pinguecula) — небольшие, треугольной формы желтоватые участки дегенеративно измененной соединительной ткани, образующейся в конъюнктиве в разрезе глазной щели между лимбом и углом век. Пингвекула не увеличивается в размерах и не представляет опасности для глаза и зрения. Это надо разъяснить больным, которых нередко беспокоит появление в глазу этой маленькой «опухоли». Лечение не требуется. Птеригиум (pterygium) — крыловидная плева — треугольная складка слизистой оболочки, врастающая в поверхностные слои роговицы, чаще с внутренней стороны лимба (рис. 67), склонна к прогрессированию вплоть до центра роговицы. Птеригиум чаще встречается в местах с жарким климатом, обилием солнечных лучей и пыли, раздражающих глаз. Этиология заболевания неизвестна. Лечение хирургическое. Трахома Трахома — преимущественно хроническое инфекционное воспаление соединительной оболочки век и роговицы, проявляющееся диффузной инфильтрацией подсли-зистой ткани конъюнктивы, образованием в ней фолликулов (зерен), их распадом и перерождением с исходом в рубцевание, вызванное атипичным вирусом из группы пситтакоза. В отдельных случаях возможно острое начало заболевания. Клиническая картина и диагноз трахомы. Клиническая картина трахомы многообразна и зависит от распространенности процесса, степени развития фолликулов и инфильтрации, характера осложнений и последствий. Заболевание может быть легким, средней тяжести и тяжелым. Течение во многом определяется состоянием организма больного, оно более серьезно при заболеваниях скрофулезом, туберкулезом, малярией, глистной инвазией и нарушениях обмена веществ, недостатке в организме витаминов, а также при наслаивающихся местных инфекциях. Немалое значение при этом имеет терапия—ее своевременность, индивидуальный выбор рациональных методов и средств лечения в зависимости от течения процесса, реакции на лечение, а также оздоровление организма больного. Трахома характеризуется длительностью течения, она тянется годами вследствие обострения, рецидивов, осложнений. Наряду с этим встречаются также «стертые», нетипичные проявления заболевания, которые быстро ликвидируются с благоприятным исходом, а иногда завершаются самоизлечением, особенно у детей. В течении трахомы различают четыре стадии. Первая стадия — трахома I, прогрессирующая (рис. 68, а) — может начинаться незаметно и обнаруживается только при профилактическом осмотре или обращении больного к врачу с жалобами па отделяемое и резь в глазах, или имеет острое начало в виде конъюнктивита, чаще фолликулярного. В начале заболевания наблюдаются птоз, гиперемия и инфильтрация (утолщение) переходных складок конъюнктивы, фолликулы в виде мутных серых возвышений, беспорядочно расположенных в глубине конъюнктивы переходных складок. В дальнейшем фолликулы могут появляться на полулунной складке, у внутреннего угла век, конъюнктиве хряща и реже — на слизистой оболочке глаза — фолликулярная форма. Разрастание фолликулов на конъюнктиве хряща может сопровождаться гипертрофией подслизистой ткани и своеобразной складчатостью и бархатистостью конъюнктивы — сосочковая форма. Возможны смешанные формы. Отделяемое типично для случаев острой трахомы и хронической с наслаивающейся вторичной инфекцией; из-за него заражаются трахомой окружающие. Первая стадия трахомы может длиться долго. Вторая стадия — трахома II, полиморфная (рис. 68, б). При ней наблюдаются дегенерация и некроз некоторых фолликулов, элементов воспаленной подслизистой ткани и появление отдельных рубцов наряду с высыпанием новых фолликулов. В отдельных случаях при очень большом развитии зерен в переходной складке и на конъюнктиве хряща они, перерождаясь, сливаются в студенистую массу (студенистая трахома). Третья стадия — трахома III, регрессирующая (рис. 68, в) — это дальнейшее развитие процесса рубцевания при остаточной инфильтрации подслизистой ткани и небольшом количестве фолликулов. Этот период длится особенно долго; возможны обострения процесса и осложнения со стороны век, слезных путей, роговицы. Четвертая стадия—трахома IV, рубцовая (рие. 68, г). Рубцы обнаруживаются раньше всего на переходных складках в виде беловатых полосок, а позже — на конъюнктиве хряща, особенно в его борозде, у ресничного края века (Sulcus subtarsalis). Они бывают нежными или грубвши; последние вызывают укорочение конъюнктивы и нередко образование сращений между слизистой оболочкой век и глазного яблока. Трахому в этой стадии можно считать практически излеченной. Поражение роговицы в виде поверхностного сосудистого воспаления — паннуса (pannus trachornatosus) — более всего выражено в верхнем ее отделе (рис. 69). Вначале на роговице образуются отдельные поверхностные серые инфильтраты; в ее ткань врастают кровеносные сосуды — продолжение сосудов конъюнктивы. Инфильтраты сливаются дру< с другом и превращаются в тонкое помутнение, ко-юрое заканчивается волнистой линией на границе со здоровой роговицей. Это помутнение роговицы та же трахоматозная инфильтрация, что и в конъюнктиве. В зависимости от интенсивности инфильтрации и степени васкуляризации роговицы различают паннус тонкий, сосудистый и мясистый. В связи с постоянным обнаружением паннуса во всех стадиях трахомы его считают неизбежным при трахоматозном процессе вследствие распространения поражения с конъюнктивы на роговицу. В исходе паннуса наступает рубцевание роговицы нее помутнение, а иногда, особенно Рис. 69. Трахоматозный пан-у детей, возникает ее растяже- нус. ние и искажение формы (кератоконус). Изменение формы и помутнение роговицы сопровождаются значительным понижением остроты зрения. Осложнением трахомы могут быгь язвы роговицы, появляющиеся на границе паннуса либо вне его, в центре роговицы. Язвы возникают в результате вторичной инфекции (пневмококк, палочка Коха—Уикса, вирусы и др.) и могуг приводить к образованию бельм. Осложнения со стороны конъюнктивы выражаются в присоединении к трахоматозному процессу острого конъюнктивита любой этиологии. Если этот процесс предшествует трахоме, то он способствует внедрению трахоматозной инфекции и, наслаиваясь на уже имеющееся заболевание, отягощает его течение, способствует возникновению осложнений и распространению трахомы. В период заболевания конъюнктивитом больные трахомой особенно заразны для окружающих. Ввиду этого ранняя диагностика конъюнктивита и энергичное лечение больных имеют большое профилактическое значение в борьбе с трахомой. Осложнение со стороны слезных органов заключается в воспалении слезоотводящих путей вплоть до хронического дакриоцистита. При этом наблюдается постоянное слезотечение и выделение гноя в конъюнктиваль- Рис. 70. Заворот и трихиаз век, ксероз (на правом глазу более заметный). ный мешок. Слезные точки расширены, канальцы иногда набухают под кожей, при надавливании на них в конъюнктивальный мешок выделяется гной. Заболевание слезных путей поддерживает воспалительный процесс, способствует обострению и тяжелому течению паннуса, а также возникновению язв роговицы. У некоторых больных в случаях тяжелого течения трахомы могут наблюдаться ее последствия. Так, в связи с рубцеванием слизистой оболочки и хряща, который приобретает корытообразную форму, возникает заворот века (entropion). Рубцевание в области волосяных мешочков ресниц приводит к сужению интермаргинального пространства, сглаживанию заднего ребра края век и неправильному росту ресниц — трихиазу (trichiasis, рис. 70). Рост ресниц в сторону глаза вызывает раздражение, изъязвление роговицы, что может привести к развитию ее помутнений. В результате рубцевания конъюнктивы гибнут ее железы и облитерируются выводные протоки слезной железы. Этот процесс нарушает увлажнение глазного яблока и приводит к высыханию конъюнктивы и роговицы — ксерозу (рис. 68, г). Большое значение в этом процессе имеет нарушение трофической иннервации роговицы. В прошлом трахома из-за сопутствующих серьезных осложнений и последствий стояла на первом месте среди причин слепоты. Дифференциальный диагноз трахомы с фолликулезом и фолликулярным конъюнктивитом Диагноз трахомы ставится преимущественно на основании данных тщательного осмотра конъюнктивы, особенно ее переходной складки, и роговицы и не представляет трудностей при выраженном процессе, особенно с появлением рубцов. Однако в первой стадии заболевания при маловыраженных явлениях иногда трудно сразу поставить диагноз, и трахому приходится дифференцировать от таких заболеваний, как фолликулез и фолликулярный конъюнктивит. Фолликулез конъюнктивы характеризуется тем, что на переходной складке слизистой оболочки век, чаще нижнего, на неизмененной ткани правильными рядами располагаются мелкие поверхностные фолликулы с прозрачным содержимым (рис. 71, а), в исходе рассасывающиеся без образования рубцов. Отличием фол-ликулеза от трахомы является отсутствие инфильтрации, рубцов и осложнений, свойственных трахоме, а также вид фолликулов и преимущественная локализация процесса в области нижней переходной складки (при трахоме чаще в верхней). Фолликулярный конъюнктивит, или катар, проявляется гиперемией слизистой оболочки с небольшой инфильтрацией подслизистой ткани; крупные фолликулы рзсполагаются рядами, преимущественно в нижней переходной складке (рис. 71, б), иногда ими бывает усеяна вся конъюнктива; отделяемое слизистое или сли-зисто-гнойное. Таких осложнений, как при трахоме, фолликулярный конъюнктивит не вызывает и в исходе заболевания рубцы не образуются. Фолликулярный конъюнктивит иногда трудно сразу отличить от трахомы и тогда требуется наблюдение в течение некоторого времени. Такие трудности могут возникнуть при осмотре детей школьного возраста вследствие возрастных изменений слизистой оболочки—бурного развития аденоидной ткани, сопровождающегося высыпанием фоллику-лои на слизистой оболочке век. Это наблюдается преимущественно у детей, страдающих бронхоаденитом, скрофулезом, гельминтозами, авитаминозами, а также после острых конъюнктивитов, из-за плохих санитарно-гигиенических условий и напряжения зрения при недостаточном освещении во время занятий. Возникновению фолликулярного конъюнктивита способствует и наслаивающаяся инфекция (палочка Коха—Уикса и другие микробы, аденовирусы). Для отличия трахомы от фолликулярного конъюнктивита можно пользоваться следующей таблицей, составленной проф. В. В. Чирковским. Трахома 1. Преимущественное поражение конъюнктивы нижних переходных складок и обычно слнбое поражение верхних переходных склалок 2. Инфильтрация, уточнение конъ-юккпшы незначительно 3. Наклонность фолликучов располагаться более или менее выраженными рядами в области переходных скляюк: сами фолликулы крупные, точные, ро-зопого цвета, вылакмся над поверхностью конъюнктивы 4. Роговица не вовлекается в процесс 5. Рубцовых изменений в юнктиве не бывает 1. Преимущественное поражение верхних переходных складок конъюнктивы хряща верхнего века 2. Явное диффузное утолщение конъюнктивы, складчатость ее. множество фолликулов 3. Фолликулы глубоко сидят в ткани, мутно-серого цвета, располагаются неравномерно 4. Роговица поражается очень часто, развиваете* паннус или бессосудистый кератит 5. Рубцы в коныонкгиье— обычный исход трихомы В затруднительных для диагностики случаях следует учитывать эпидемиологические данные: заболеваемость трахомой в данном рчйоне, в детских учреждениях, общежитиях, в семье, другие возможности контакта с больным трахомой, а также исследование соскобов конъюнктивы для возможного обнаружения телец Провачека—Гальберштедтера (рис. 71, в)—возбудителя трахомы. При отсутствии этих данных в сомнительных случаях не следует сразу начинать с проти-вотрахоматозного лечения, которое может вызвать обострение процесса, а образующиеся иногда в результате недостаточно осторожного выдавливания зерен рубцы конъюнктивы могут привести к ошибочному диагнозу трахомы. Поэтому, если сразу нельзя точно установить заболевание, следует сначала на 4—5 дней назначить лечение, как при остром конъюнктивите. После устранения явлений конъюнктивита дифференциальный диагноз облегчается. Если очевидна картина фолликулярного конъюнктивита, больному назначается общее лечение: внутривенные вливания или прием внутрь хлорида кальция, витаминотерапия (особенно витамины А, 1Ь, С), ограничение углеводов. Следует также провести дегельминтизацию, а при наличии туберкулезного бронхоаденита — специфическое лечение. Обязательна коррекция аномалий рефракции, улучшение санитарно-гигиенических условий труда и быта. Показаны инстилляции слабых растворов сульфата цинка с прибавлением на каждый миллилитр раствора одной капли адреналина или капли из антибиотиков. Это лечение, проводимое 2—4 недели, обычно резко улучшает состояние, слизистой оболочки, уменьшает число фолликулов и приводит к исчезновению инфильтрации. Трахому в рубцовом периоде необходимо дифференцировать от рубцов после дифтерии и ожогов конъюнктивы. В последнем случае рубцы более выражены на слизистой оболочке нижнего века, переходной складке и роговице, чем в области верхней складки. Дифтерия чаще заканчивается образованием рубцов слизистой оболочки века, чем переходной складки, сами рубцы более грубы; дифтерия чаще поражает один глаз, а трахома — оба. Этиология и распространение трахомы Этиология трахомы на протяжении веков оставалась невыясненной. До 1907 г. роль возбудителя приписывалась различным микроорганизмам, обнаруживаемым в отделяемом конъюнктивы. В 1907 г. Провачек и Галь-берштедтер при окраске по Романовскому — Гимзе соскобов эпителия конъюнктивы больных обнаружили включения в ядре и протоплазме клеток (рис. 71, в), которые в настоящее время определены как видимый вирус трахомы. Трахома — заразное заболевание, которое передается от больного здоровому при рукопожатии, через предметы общего пользования, загрязненные содержащими вирусы слезами и отделяемым -- полотенце, носовой платок, подушку, общий таз для умывания; мухи на своих лапках могут переносить гнойное отделяемое из глаз больных трахомой на предметы общего пользования и глаза здоровых людей. Тем сам-ым больной трахомой является постоянным очагом инфекции, особенно в семье, а заражению способствуют неблагоприятные бытовые санитарно-гигиенические условия, скученность, низкая общая и санитарная культура, недостаточность или отсутствие медицинской помощи. Все это определяет трахому как социально-бытовое заболевание, профилактика и лечение которого могут быть эффективными с устранением перечисленных причин. В царской России трахома среди причин сдемоты стояла на первом месте (21,4%) и была распространена по всей стране, особенно в Средней Азии, Чувашии, Якутии и т. п. Например, в Казанской губернии, по материалам всероссийской переписи слепых, в 1897 г. трахомой болело 25% населени-я. Больше всего болело трахомой и слепло от нее сельскце нас-еленше. После Великой Октябрьской социалистической революции была начата плановая работа по ликвидации трахомы, организованы трахоматозные институты, диспансеры, пункты, в борьбу с трахомой вовлечена советская и медицинская общественность. Далее:
 Очищение печени. Череп новорожденного. Волосы. Безграмотный грамотей. Голос и речь. Послесловие как не потерпеть неудачу. Раздел 5 Ревматические болезни.Главная > Публикации 0.001 |
