Главная >  Публикации 

 

3.5 Состояния репродуктивной функции мужчин при грыжесечении различными способами



При паховом грыжесечении острая ишемия развивается довольно редко и связана с перевязкой, резекцией семенного канатика и тромбозом яичковой артерии. Из расстройств артериального кровоснабжения после пластики пахового канала чаще наблюдаются явления хронической ишемии, в 2,5-3% случаев отмечаются ишемические орхиты. Хроническая ишемия яичка после грыжесечения развивается в результате сдавления артерий, питающих половую железу в послеоперационном инфильтрате, тугими швами, вовлечения их в формирующийся рубец, помещение семенного канатика среди неуступчивых, давящих на него тканей.

Развивающаяся ишемия тестикул сопровождается некробиотическими изменениями сперматогенного эпителия с утратой сперматогенеза и понижением гормонопродукции. Наступает атрофия и фиброз ишемизированного органа. Сосудистые нарушения в яичках имеют большое значение в развитии поражения генеративного эпителия и клеток Лейдига. Функциональная недостаточность семенника, развивающаяся вследствие сосудистых нарушений, объясняется высокой чувствительностью сперматогенного эпителия даже к кратковременной ишемии. В результате ухудшения кровообращения и питания яичка значительно падает активность сперматогенной и андрогенной функции. Развиваются явления перетубулярного, а затем и тубулярного склероза с облитерацией канальцев, постепенно уменьшается количество клеток Лейдига в межуточной ткани.

В ответ на одностороннюю ишемию изменяется интенсивность артериального притока и повышается сосудистый тонус противоположного семенника. Причиной этого являются рефлекторные и трансскротальные изменения сосудистого тонуса органных артерий яичка, получающих перекрестную симпатическую иннервацию. Наибольший риск расстройства кровообращения тестикул несут такие этапы традиционного грыжесечения как: сужение глубокого пахового кольца вокруг семенного канатика, мобилизация и перемещение последнего, выделение грыжевого мешка, сужение наружного отверстия пахового канала.

Другая причина расстройства кровообращения в системе половой железы это нарушение крово- и лимфооттока от яичка, проявляющееся отеками мошонки и ее органов. Затруднение оттока венозной крови от семенника приводит к его гипоксии и влечет за собой стойкие нарушения функций с атрофией или фиброзом железы. Между выраженностью стаза и степенью атрофических изменений имеется прямая связь и зависимость.

Пересечение m.cremaster в ходе выделения семенного канатика приводит к утрате кремастерного рефлекса. Нарушение функции m.cremaster оказывает отрицательное трофическое влияние на половую железу, приводит к застою крови в венозной системе канатика, к последующему циркуляторному расстройству кровообращения и к нарушению иннервации яичка. Кроме того, при морфологическом исследовании семенного канатика в его задней части, между листками внутренней семенной фасции в непосредственной близости с семявыносящим протоком, в 30% случаев обнаруживаются тонкие пучки поперечнополосатых мышечных волокон. Они не сообщаются с m.cremaster и формируют самостоятельную мышцу. Значение ее -дренирование семявыносящего протока и вен гроздевидного сплетения.

В результате нарушения кровообращения (как артериального, так и венозного) нарушается терморегуляция во всей мошонке. Это оказывает пагубное воздействие на сперматогенную функцию гонад и может привести к необратимому процессу, как результат - стерильности. Сперматогенез нормально протекает при температуре на 2-3 градуса ниже t тела. Анатомическое строение сосудистой системы тестикул является важным приспособлением для сохранения в них постоянства температуры и стабильности сперматогенеза. Разветвленное артериальное снабжение их происходит в той же области, что и венозный отток - здесь происходит теплообмен между артериями и венами и говорят о противоточной системе теплообмена. Данная система является одним из устройств понижающих температуру яичек по сравнению с t тела. При t тела сперматогенеза нет. Чрезмерное тепло вызывает повреждение молодых зародышевых клеток в процессе деления и при длительном воздействии приводит к дегенерации паренхимы яичек. Вследствие высокой чувствительности зародышевого эпителия к повышению t в первую очередь страдает генеративная функция, в то время как клетки Лейдига, оставаясь неповрежденными, сохраняют его андрогенную функцию.

Важное значение в температурной адаптации семенников играет m.cremaster, поэтому при ее повреждении во время грыжесечения могут развиваться расстройства терморегуляции в мошонке, а наблюдающийся после этого приобретенный крипторхизм (высокое стояние яичка) приводит по тем же причинам к стойкому угнетению сперматогенеза. Экспериментальные исследования, посвященные морфологическим изменениям в тестикулах при крипторхизме, подтверждают обоснованность вышеизложенного, выявляя угнетение продукции сперматозоидов, гибель герминативного эпителия и атрофию яичек. Дегенерация зародышевых клеток вследствие высокой температуры носит название "тепловой кастрации".

В раннем послеоперационном периоде выявлена следующая зависимость возникновения отеков тканей мошонки и водянки оболочек яичка от способа выполненной пластики:



  • обычное грыжесечение - 7 случаев из 28 (25%);  



  • эндохирургическая герниорафия - 2 случая из 31 (6,4%).  



Частота послеоперационных отеков тканей мошонки и яичка имеет отчетливую тенденцию к смещению в сторону лиц молодого возраста, в противоположность раневым осложнениям. Эти осложнения развиваются почти у каждого четвертого больного моложе 32 лет, то есть именно в тех возрастных группах, где они наиболее нежелательны с учетом неблагоприятного влияния на последующее функциональное состояние тестикул.

Весьма показательна зависимость разбираемых осложнений от вида оперированной грыжи, где наименьшее их число наблюдается после вмешательства по поводу прямой грыжи: косые - 6; прямые -1 случай.

Полученные данные можно объяснить следующими причинами: во-первых, во время традиционного грыжесечения при косой грыже операция всегда выполняется в более трудных условиях. Выделение грыжевого мешка, мобилизация и перемещение семенного канатика, нарушение взаиморасположения элементов и структур пахового канала - делают оперативное вмешательство при этих грыжах часто травматичным. Во-вторых, грыжевой мешок при прямой грыже располагается вне элементов семенного канатика, поэтому его выделение в меньшей степени сопровождается травмой последнего, прямая грыжа редко опускается в мошонку и хирург, выделяя грыжевой мешок, не вступает в контакт с половой железой.

По данным литературы наибольшую "угрозу" развития послеоперационных отеков мошонки и яичка несут такие этапы традиционного грыжесечения, как выделение и перемещение семенного канатика; сдавление его при сужении глубокого пахового кольца; выделение грыжевого мешка; сдавление семенного канатика во вновь сформированном наружном паховом кольце.

Методика выполнения эндохирургической герниорафии, не включает в себя большинство из перечисленных выше этапов, то есть операция проходит наименее травматично для семенного канатика. Последний не подвергается сдавлению тугими швами и рубцовой тканью в области операции. Этим объясняется меньшее количество послеоперационных отеков тканей мошонки и ее органов.

Общим "угрожающим" этапом операции при всех использованных классических способах является выделение и удаление грыжевого мешка. И чем последний больше, тем травматичнее его выделение и реальнее осложнения. Между травматичностью операции и частотой послеоперационных отеков мошонки и яичка существует прямая связь и зависимость. Среди 7 больных с послеоперационными отеками мошонки и ее органов эти осложнения наблюдались после операций, выполненных по поводу средних грыж в 3-х случаях, больших - 4-х.

Таким образом, каждая четвертая операция по поводу большой паховой грыжи, выполненная традиционным способом, осложнялась послеоперационными отеками мошонки и яичка.

Два случая описанных выше осложнений при эндохирургической пластики выявлены после интраперитонеальной герниорафии с использованием швов и предбрюшинным расположением имплантата, выполненой по поводу больших (грыжевые ворота более 3-х см) косых паховых грыж.

Наиболее травматичным является выделение грыжевого мешка при тестикулярной форме врожденной грыжи. Из 11 больных с врожденными грыжами эти осложнения отмечены у 6. При выделении грыжевого мешка в подобных случаях травмируется не только семенной канатик, но и сама половая железа.

При определении размеров яичек на стороне поражения получены следующие данные: длина тестикул у лиц контрольной группы составила 47+4 мм; с паховыми грыжами до операции 44+3 мм; через 6 месяцев после традиционного грыжесечения 36+5 мм, а после эндоскопического грыжесечения 44+5 мм (P<0,05).

Результаты исследования эякулята представлены в таблице 23.

Таблица (находится в справочных материалах нашего сайта) 23. Показатели спермограммы у больных с паховыми грыжами через 3 месяца после операции.

Далее:

 

Как поддерживать свою фигуру.

Симптомы, указывающие на болезни печени.

Диденко Борис Андреевич. Хищная любовь..

Проблема различения болезней и вариаций здоровья.

3.1.2. Простатиты, обусловленные паразитами и простейшими.

Проводящая система сердца.

Отличники и двоечники.

 

Главная >  Публикации 


0.002